康复申请表
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苏州市工伤职工康复治疗申请表
工伤康复编号： 申请人： 单位名称 单位地址 联系人 职工姓名 身份证号 家庭住址 工伤认定书编号 事故类别 诊断医院 诊断结果 联系电话 性别 年龄 个人社保编号 个人联系电话 参保情况 康复记录 受伤时间(职业病诊断时间) 现住医院 是□ 否□ 首次□再次□ 一寸 照片 用人单位□ 个人□ 区属： 单位社保编号
受伤害及住院治 疗情况
工伤职工或 亲属意见
签名：
年
月
日
用人单位 意见
签名（盖章）：
年
月
日
工伤认定部门 初审意见
签名（盖章）：
年
月
日
工伤康复机构 审批意见
签名（盖章）：
年
月
日
说明： 1、本表一式三份(工伤康复审批机构机构、工伤职工、单位各一份)，本表由单位或工伤职工填写。 2、申请人持工伤认定书、身份证复印件、本表到经办机构审批。 3、与原工伤单位依法解除或终止劳动关系的工伤职工，不再进行康复对象确认。
工伤康复编号： 申请人： 单位名称 单位地址 联系人 职工姓名 身份证号 家庭住址 工伤认定书编号 事故类别 诊断医院 诊断结果 联系电话 性别 年龄 个人社保编号 个人联系电话 参保情况 康复记录 受伤时间(职业病诊断时间) 现住医院 是□ 否□ 首次□再次□ 一寸 照片 用人单位□ 个人□ 区属： 单位社保编号
受伤害及住院治 疗情况
工伤职工或 亲属意见
签名：
年
月
日
用人单位 意见
签名（盖章）：
年
月
日
工伤认定部门 初审意见
签名（盖章）：
年
月
日
工伤康复机构 审批意见
签名（盖章）：
年
月
日
说明： 1、本表一式三份(工伤康复审批机构机构、工伤职工、单位各一份)，本表由单位或工伤职工填写。 2、申请人持工伤认定书、身份证复印件、本表到经办机构审批。 3、与原工伤单位依法解除或终止劳动关系的工伤职工，不再进行康复对象确认。
