转诊转院证明

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转诊转院证明

姓名 性别 年龄

社会保障卡号 身份证号

定点转出医院名称 寻甸康泰骨科医院

拟转入定点医院名称

病情诊断

转诊转院原因:

参保患者(签字):

主治医师(签字):张开忠

201 年 月 日