政府采购项目验收报告专用表格

主管部门纪检监察人员：
（公章及签名）
年Hale Waihona Puke 日注：一式五份，供应商、采购人、纪检监察人员、市政府采购中心、市财政局采购科各存一份。
泸州市政府采购项目验收单
项目名称：采购项目编号：合同编号：
项目名称
型号、配置（货物）或
项目内容（工程、服务）
数量
金额
交货日期（货物）或完工日期（工程、服务）
售后服务承诺（货物）或维护服务承诺（工程、服务）
备注
合计
供应商（公章）：采购人（公章）：
经办人：项目负责人：
泸州市人民政府采购中心（公章）：采购人或采购人上级

烟台市莱山区关心下一 采购项目名称 代工作委员会 山东招标股份有限公司 102700 中国农业银行烟台市莱 山区支行 102700 合同号 中标(成交)供 应商名称 电话号码 供应商账号 本次应付金额 (元)
电脑等采购 0627-YC15339 烟台兴隆电器有限公司 0535-2841977 15394101040016651 92430
1
20
3150
63000
2
5
3790
186
5 5 1 36
290 3280 2900
1450 16400 2900 102700
二、对上述项目验收意见： 货物已收到或工程已竣工，符合合同约定，验收合格。 （单位公章）
财务负责人(签名)：
验收人 (签名)： 联系电话:
年
月
日
备注：本表一式三份，由验收方在对合同履行情况验收合格后填写。市政府采购管理办公室、采购人、 供应商各一份。货物明细可另附表。
附件一
政府采购项目验收报告单
采购人 采购代理机构 合同金额（元） 供应商开户银行 发票金额(元) 一、项目明细：
序号 型号规格或内容摘要 戴尔电脑Vostro 3902R31N8N 搭配戴尔19.5寸E2016H 声霸KA300卡包音箱一 对，音响支架一对， KA5000C功放1台、 声霸有线话筒2只 先科DVD PDVD-959A 海信电视LED50H150Y 索尼摄像机 HDR-PJ410 小计 数量 单价 金额（元）

是否有专业机构检测验收报告（选择有 与代理机构联合验收意见（选择有
的，必须填写）：□有 □没有
的，必须填写）：□有 □没有采购验收结论及付款建议：验收小组成员分别（签字）： 验收小组组长（签字）：
采购人（公章） 年月日
政府采购项目验收报告单
市（县、区、镇） 政府采购项目验收报告单：
根据政府采购合同（合同编号：____）的约定，我单位对合同项下（项目名 称：、项目编号：）投标人提供的货物/服务进行了验收。验收情况如下： 序号 技术规格、标准及要求（服务内容、标准）数量（年限） 合同金额
1 2 3 4 ... 合计
验收具 体内容

注：1、本表一式五份：采购单位、供应商、市公证处、财政局政府采购科和国库科各一份 2、标的项目验收状况栏不够填写的，请单独用A4纸、电脑打印附本表后
六盘水市市直单位政府采购验收单
单位：元 采购单位 （盖章） 采购项目 名称
供应商 （盖章） 接收日期 标 项 目 数量 的 项 单价 目 验 金额
中标（成交） 金额 验收日期 收 状 况 备注
质量标准
合 结
计 收 论 采购项目负责人（签章） 公证人员（签章）
验收人员（签章）
申 请 拨 款 金 额 请 拨 款 金 额 预 算 内(外) 资 金 合 计 类 款 科目名称 金额 资金性质 金额 其他资金