血管通路功能评价及其并发症处理

老年患者，穿刺前充分评估， 顺利穿刺严格按开瘘原则执行， 透析顺利下机按压止血好。。。
双手对比照
内瘘管理工作中的诸多思考--穿刺与维护
高位瘘，基线评估内瘘成 熟，准备穿刺
纽扣式
内瘘管理工作中的诸多思考--穿刺与维护
1.假性动脉瘤形成及最主要 原因？ 2.假性动脉瘤的处理方法？ 3.假性动脉瘤的预防措施？
保护血管从CKDⅠ期开始！! 开瘘时单针穿刺--存在争议 开瘘第一针的重要性 早期内瘘：V--A过程，壁薄 有计划：让血管休息2--3周
穿刺间距0.5-1cm
穿刺时：忌盲目多次找血管 不旋转针头
穿刺方向：尽量向心穿刺， 远心端--近心端避免逆向 冲击皮片，有利止血及内 膜修复
内瘘管理工作中的诸多思考--穿刺与维护
难点：假性隧道形成难穿刺； 弹簧感；易感染； 非血栓性狭窄；
并发症多：动脉瘤 狭窄
自体动静脉内瘘的穿刺方法
区域式
绳梯式
√ ×
自体动静脉内瘘的穿刺方法--绳梯式
移植物动静脉内瘘（AVG）的穿刺要点
1、术后2-3周，血清肿消失即可穿刺; 2、有条件可单针穿刺5-10次; 3、选择17G穿刺针； 4、A针从远心端开始，A与V对角穿刺; 5、必须绳梯式穿刺；（定点-狭窄） 6、从血管正上方穿刺； 7、避开瘘口几袢角； 8、穿刺角度30°- 45°； 9、穿刺点距离大于1cm
动静脉内瘘常见并发症
出血或渗血 血栓（晚期）
内瘘静脉尚未动脉化、管壁薄、脆性大 反复穿刺致皮肤弹性差 拔针后按压
长期反复穿刺内膜粗糙不光滑 低血压：短时间血容量减少 血液动力学：血液湍流冲击致内膜增 生，血小板、纤维素沉淀 血管急剧收缩：寒冷、撞击
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内瘘管理工作中的诸多思考

血液透析患者血管通路并发症的预防及护理发表时间：2012-09-20T14:17:10.310Z 来源：《医药前沿》2012年第7期供稿作者：张小曼[导读] 探讨血液透析患者血管通路并发症的干预措施与实施效果。

张小曼（武汉市第一医院湖北武汉 4 3 0 0 2 2 ）【摘要】目的：探讨血液透析患者血管通路并发症的干预措施与实施效果。

方法：将120 例行长期血管通路血液透析的患者随机分为观察组与对照组，每组各60 例。

对照组予以血液透析的一般护理，观察组在此基础上，予以干预性护理措施，注意血管通路使用前认真评估，采取不同的压迫止血方式，加强日常护理及饮食护理的宣教，预防感染发生，早期识别潜在的并发症，并早期处理。

结果：观察组与对照组K t ／ V 值分别为（1.40±0.15）、（1.52±0.23），观察组透析充分性优于对照组，并发症低于对照组，护理质量评分以及患者对护士的满意度均高于对照组，差异均具有统计学意义（P ＜ 0.05）。

结论：在血管通路长期使用中可出现各种并发症，这就要求护理人员要具有预见性，早期识别并处理并发症，延长血管通路的使用效率，提高血液透析的工作质量。

【关键词】血液透析血管通路并发症护理干预血液透析(Hemodialysis) 是通过扩散、对流达到净化血液的目的，是尿毒症患者的终身替代疗法[1]，良好的血管通路不仅可以满足透析需要，还能减少并发症的发生率，因此建立和维持功能良好的血管通路对保证透析质量具有重要的意义。

在临床护理工作中，我们有意识的对血液透析过程中可能发生的并发症进行干预，实践表明护理干预取得了较为满意的实施效果，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择本院血透中心2009 年1 月～ 2010 年12 月期间经新建立的长期血管通路进行血液透析的患者120 例，均符合慢性肾功能衰竭( 尿毒症期) 的诊断标准，且有血液透析指征，同时排除严重心衰、肿瘤晚期患者，以及其他重要脏器功能衰竭的患者。

内瘘的加强锻炼(2/2)
Photographs adopted from NHHD education guideline, QEH
永久性血管通路 临时性血管通路动静脉瘘的并发症 人工内瘘的并发症 AVF的插管技术AVG的插管技术血管通路的护理管理
主要内容
血栓形成静脉压增高动脉瘤假性动脉瘤心力衰竭感染窃血综合症(steal syndrome)狭窄
防止低血压。维持有效血容量。避免对AVF施加机械压力压着AVF睡觉。AVF所在手臂有约束。避免对AVF所在肢体进行抽血。避免AVF所在肢体进行测血压。避免搔抓AVF上的皮肤。不要用有瘘管的手臂提取重物。监控AVF的杂音和震颤。手术后10-14天拆线。在术后10天左右开始AVF强化锻炼。
关于AVF护理的建议
感染
原因: 当血液流向低阻力的旁路血管导致肢端缺血。很少发生在桡动脉-头静脉AVF中。通常发生在肱动脉-贵要静脉吻合术中。通常发生在:DM老年人动脉粥样硬化,血管异常患者
窃血综合症
Sites of blood vessels
症状和体征:受影响的肢体远端比未受影响的肢体寒冷和苍白。可能存在甲床发绀。肢端疼痛，从轻微到严重，透析时诱发或加重。受患肢体溃疡愈合不良。严重缺血的例子:手指坏疽。永久性神经损伤。
高输出性心力衰竭的护理干预
评估操作手臂上的皮肤状况。识别局部感染区域:切勿穿刺有炎症的皮肤。将‘A’针放在感染区域下面，‘V’放在感染区域上面渗液做细菌培养。如果在透析过程中出现症状，就做血培养检查。使用抗生素。
预防血栓形成的护理干预(1)
直立性低血压:准确有效的评估超滤量。易发生直立性低血压的病例可使用胶体溶液。某些药物如短效降压药可导致直立性低血压。评估白蛋白水平和贫血的情况可预防慢性低血压。如果有直立性低血压的情况，应检查坐卧的血压。准确的干体重管理。对慢性低血压的病人应检查是否有存在慢性心包积液。

血管通路的发展史
• 动静脉外瘘，动静脉内瘘，移植血管内瘘，
中心静脉置管，半永久性血管通路。
血管通路的分类
• 根据血管通路的用途及使用寿命，大致可以分为
两大类，即临时性血管通路和永久性血管通路。 临时性血管通路主要包括：动静脉直接穿刺，动 静脉外瘘，经皮中心静脉插管。永久性血管通路 包括：动静脉内瘘（包括自体和移植血管内瘘） 带CUFF的中心静脉导管的应用是近年来血管通路 技术的主要进展，有人将该类导管归为永久性血 管通路，但文献报道，其平均使用寿命为18到24 个月，所以将其列为半永久性血管通路更为合理。
护理
• 1、股静脉插管患者可短距离行走，但禁止
坐轮椅，以防止导管打折。 • 2、保持缝合线不松动，以防止导管脱落。 3、若发现导管有部分脱出，应原位缝合。 4、每次透析时，要观察导管出口处有无红 肿渗出等。 • 5、建议使用一次性肝素帽。
护理
• 6、血透操作人员常规带口罩及洁净手套。
7、导管皮肤出口处每周换药两到三次。 • 8、封管程序要规范。 • 9、透析过程中用透明巾覆盖导管以便于观 察。 • 10、对高凝状态患者，每两到三周，管腔 内尿激酶溶栓可以延长导管使用寿命。
• 适应症 • 禁忌症 • 并发症
适应症
• 1、急性肾衰，估计其恢复时间较短者。 • 2、慢性肾衰，动静脉内瘘成熟时间较短者。
3、急性心衰须紧急透析者。 • 4、急性高钾须或中毒须紧急透析者。
禁忌症
• 1、有明显出血倾向的患者。 • 2、不能耐受穿刺疼痛的患者。 • 3、浅表动静脉纤细，穿刺较难成功者。 • 4、患者神志障碍，四肢不易固定者。
血管通路的标准
• 5、足够的血管穿刺部位。足够的穿刺部位可以保
证透析时反复更换部位穿刺，以防止动脉瘤、血 栓以及感染的发生，并有利于降低透析时再循环 的发生。 6、快捷。为抢救生命，必须建立血管通路，临时 性中心静脉插管是最佳选择。 7、长期通畅率高。