对检验申请 程序和样本要求的评审报告 师磊

2015年对检验申请、程序和样本要求的评审报告 4.1.4.1实验室提供的检验，确保其在临床意义上适合于收到的检验申请 现我院临床科室开具的检验申请基本上符合患者病情的需要，某些筛查用检验项目，检验科无法确定。后附统计科室及患者信息。 4.1.4.2确保检验结果在被授权发布前得到复核，可对照室内质控、可利用的临床信息以及以前的检验结果进行评估。 经初步统计2015年标本总数量为872945个，共有499441个检验申请有临床诊断占全年标本总数的%，较2015年的%提升了个百分点。2015年检验科与院里协商后住院患者的检验申请中必须具有临床诊断，而门诊患者的检验申请没有硬性规定。

2015年度总人数 有临床诊断 百分比 住院患者 514414 477695 % 门诊患者 301036 22731 % 急诊门诊患者 （包含在门诊患者中） 13348 1169 %

从上边数据可以看出住院患者检验申请合格率理论上应为100%但是实际只有%，追究其原因，可能是医院HIS系统中对于患者基本信息栏的患者临床诊断没有做强制性要求所导致。 门诊患者检验申请合格率为%，其中急诊门诊患者检验申请合格率为%，2015年度医院对门诊患者的临床诊断没有做硬性规定，但对于情况比较危急和多样的急诊门诊患者，没有临床诊断就意味着在检验结果出现异常时不能够在第一时间给予检验人员提供依据和指导，在一定程度上延迟了检验报告的发放时间。 检验结果的复核： 以临床化学组为例，检验人员首先要核对仪器的原始结果，若出现“F”、“@”、“D” 、“？”、“%”、 “*”等标志，需复查；若检验结果与患者近期结果存在明显差异，立即与临床医务人员联系，判断检验结果是否与患者病情相符，若不符合，查找原因，重新采集样本进行复查。 经初步统计2015年临床化学组共复查检验项目2057次，临床免疫组复查检验项目5081次，确保了检验结果在审核前得到复核。 a对可能影响检验结果的样本质量的评估: 经统计：检验科2015年全部的标本数量为872945个（统计时间为2015年1月1日至2015年12月31日），其中不合格标本的数量约为3135个，占标本总数的%，在查询过程中发现只有住院患者的不合格标本剔回情况可以从LIS中查找，门诊患者不合格标本分别在各个专业组进行登记，比较费时费力，建议从2016年起，将门诊患者不合格情况列入到LIS系统中，方便查找和统计。2015年不合格标本具体分布如下： 不合格标本科室分布情况： 儿科和新生儿科2015年不合格标本数为453，占不合格标本总数的%，由于儿科和新生儿科采血困难、造成大量的样本溶血，抗凝血凝集还有患者家属对于样本留取理解错误等导致大量的不合格标本送至检验科，尤其是急诊检验，工作人员需花费大量的时间处理不合格样本，耽误宝贵的急诊检验时间，一定程度的延误了急诊检验的TAT。 建议管理层与BD公司联系，是否可以更换更适用于儿科患者的采血管。 标本类型 2015年标本总数 不合格标本数 占不合格标本百分比 常规标本 847331 2857 % 微生物标本 22653 221 % 血气分析标本 2961 57 % 常规标本不合格原因： 2015年常规标本总数为847331个，其中不合格数为2857个，占比为%，不合格原因最多的为样本脂血，其次为抗凝血凝集，然后为条码或标识问题、申请检验项目错误和标本量不足等。 血气标本不合格原因分析： 2015年血气分析不合格标本总数为57个，占不合格标本数的%，占2015年血气分析标本总数的%（2015年血气分析标本总数为3221个），不合格原因中占比最大的为标本凝集问题，分析原因可能为标本周转时间长（未能及时送至检验科）或检验人员在收到血气标本后未能及时检验所致。 2015年临床微生物不合格标本总数为221个,占不合格标本总数的%,占全年微生物标本数的%,不合格原因主要为标本被污染,原因为临床无菌操作不正确,送检标本密封不严等导致标本泄露，在贻误患者病情的同时也造成了极大的生物安全隐患。 b按样品接受/拒收标准得出的样品适宜性的评估： 检验科《标本采集手册》中明确说明了每个专业组对于标本的要求，不能够达到要求的标本执行拒收，对于急症患者出现标本不合格例如脂血、溶血等检验科与临床科室沟通后在备注栏中标注标本状态及可能会影响到的检验项目。 患者样本在检验科经签收、离心、脱盖、分类、扫描上机等多道程序能够将大多数的不合格标本分离出来。经统计，检验科标本接收员2015年共执行样本拒收1243个，能够将%的不合格标本第一时间反馈给临床科室，减少了患者不必要的等候时间。其余%的不合格标本也在检验工作中被发现后及时通知临床科室、门诊患者通知其本人或患者家属。 在检验科标本拒收原则的约束下，目前检验科收到的样本基本上能够满足各个专业组的需要。 c危急值： 2015年检验科共计上报危急值15323个，统计分析如下： 代号 项目名称 项次 比率% 危急值发生概率 PLT 血小板 1680 % WBC 白细胞 1508 % K 钾 1445 % HGB 血红蛋白 1363 % APTT 活化部分凝血活酶时间(患者) 1339 % TNT-HS 高敏肌钙蛋白T 1133 % CO2-CP 二氧化碳结合力 1091 1% Cr 肌酐 750 % GLU 血糖 733 % PT 凝血酶原时间(患者) 614 % FIB 纤维蛋白原 564 % NA 钠 508 % INR PT国际标准比值（INR） 434 % CK-MB 肌酸激酶同工酶 358 % U-AMY 尿淀粉酶 292 % CA 钙 291 % AMY 淀粉酶 267 % HCO3 碳酸氢根 228 % SO2 氧饱和度 191 % TBIL 总胆红素 172 % PCO2 二氧化碳分压 140 % PH PH值 117 % PO2 氧分压 71 % Cyclo 环孢素 20 80% HCT 红细胞压积 14 %

按科室上报危急值统计如下： 2015年临床微生物组共计上报危急值389个，实现了每个危急值的三级报告； 2015年临床化学组共计上报危急值2972个，项目分布如下：

CK-MB 肌酸激酶同工酶 116 AMY 淀粉酶 126 U-AMY 尿淀粉酶 150 TBIL 总胆红素 151 CA 钙 177 NA 钠 213 GLU 血糖 237 CO2-CP 二氧化碳结合力 543 Cr 肌酐 591 K 钾 668 注：统计仪器为AU5400和AU5841 2015年临床血液组共计上报危急值2183个，分布如下： APTT 活化部分凝血活酶时间(患者) 449 % WBC 白细胞 424 % PLT 血小板 361 % HGB 血红蛋白 310 % PT 凝血酶原时间(患者) 285 % INR PT国际标准比值（INR） 199 FIB 纤维蛋白原 152 HCT 红细胞压积 3 % 注：统计仪器为CA7000,危急值数量为1085个 注：统计仪器为XE2100,危急值数量为376个 临床血液组SYSMEX流水线

2015年急诊检验组共计上报危急值10105个，分布如下：

注：统计仪器为XS800,危急值数量为1664个 注：统计仪器为XS800i,危急值数量为205个

注：统计仪器为CA1500,危急值数量为1472个 注：统计仪器为山上CA1500,危急值数量为395个

注：统计仪器为C311,危急值数量为2938个 注：统计仪器为XN1000,危急值数量为1601个

E411,危急值数量为1134个 d检验结果的解释验证： 咨询及检验结果的解释是临床实验室应尽的职责之一。 1.本检验科向临床提供《检验科标本采集手册》，包括开展的检验项目、参考区间、临床意义、TAT等； 2.自2012年起，本检验科临床微生物组一直向临床提供每个月、每个季度及每年的细菌耐药情况报告，供临床医师参考； 3.本检验科向临床定期发布检验相关期刊《心桥》，目前已发行两期； 4.检验科目前有临床医师2名，能够帮助临床医师选择检验项目和对检验结果作出解释； 5.检验科邀请临床医师对检验人员进行培训； 6.与临床科室召开联席会议； 7.检验报告的结果解释： 方法学：本实验室目前所采取的检验方法都是体外诊断医疗器械使用说明中规定的程序、公认/权威教科书、经同行审议过的文章或杂志发表的，国际公认标准或指南中的，或国家、地区法规中的程序。 参考区间：本实验室的参考区间都是经过验证后得出的适合本地区的参考区间，有些参考区间有性别年龄之分。 标本类型：本实验室检验报告单上注明了患者检验标本的类型，针对不同的标本类型采用不同的参考区间。 样本状态：对于异常的标本，如溶血、脂血、黄疸等，在出具检验结果时，在备注栏标注样本状态，以及可能会影响到的检验项目。 检验仪器：本实验室检验报告单上标注了检验仪器，用以说明本实验室采取的检测系统。 时间：本实验室检验报告单上标注了四个时间，采集时间、送检时间、检验时间、报告时间，以时间的变化情况解释了患者标本的动态情况。 人物：本实验室检验报告单上标注了五个姓名，分别是患者姓名、标本采集人姓名、申请医生姓名、检验者姓名、审核者姓名，解释了参与该患者检验过程的人物。 科室联系方式：本实验室检验报告单上标注了负责检验该患者标本大的实验组以及联系电话，由相关的专业组负责检验报告的结果解释。 其他：检验报告单上还标注了患者性别、年龄、类型、病案号、以及临床诊断等，确保了检验结果能够发送正确，传递正确的检验信息。

师磊 2015年12月23日