乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析

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乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析

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来源：《中国社区医师》2016年第02期

[脑损伤]

临床分类

按伤后脑组织与外界相通与否分类将脑损伤分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤。

开放性脑损伤 多由锐器或火器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。

闭合性脑损伤 多为头部接触较钝物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，硬脑膜完整，无脑脊液漏。依据受伤动力及伤后状态不同，闭合性脑损伤又可分为：①接触力损伤：物体与头部直接碰撞，脑损伤比较局限。②惯性力损伤：受伤瞬间因头部的加速或减速运动导致的脑损伤，损伤广泛。

冲击伤（击伤）——加速性损伤——受伤侧损伤；对冲伤——减速性损伤——受伤对侧损伤（如枕部着地，颞极受损）。

按脑损伤的原因分类将脑损伤分为原发性脑损伤与继发性脑损伤。原发性脑损伤：受伤时立即发生的脑损伤；继发性脑损伤：伤后后续发生的脑损伤，如脑水肿、颅内出血。

原发性脑损伤

脑震荡：①伤后立即出现意识丧失（时间≤30min）；②昏迷时可出现苍白、冷汗、血压下降、心跳徐缓、呼吸浅慢、肌力降低；③醒后有“逆行性遗忘”；④伤后可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等；⑤神经系统检查无阳性体征，辅助检查无阳性发现。

脑挫裂伤：①伤后立即出现昏迷（时间>30min）；②出现局灶症状与体征：偏瘫、抽搐、失语等；③出现高颅压或脑疝征象，表明有继发性脑水肿或颅内血肿。

脑干损伤：由脑疝造成的为继发性脑干损伤，直接发生的为原发性脑干损伤。二者共同表现小脑幕切迹疝。

下丘脑损伤：出现高热或低热、尿崩症、消化道出血、急性肺水肿。

脑挫裂伤继发颅内血肿。 龙源期刊网

继发性脑损伤

脑水肿：脑损伤继发脑水肿常属于血管源性水肿，可于伤后早期发生，一般在伤后3～7d内发展到高峰，此期间多并发颅内压增高。伤情轻者，脑水肿可逐渐消退，伤灶日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连。

颅内血肿：按时间将颅内血肿分3型。①72h以内的为急性；②72h～3周为亚急性；③>3周为慢性。

按血肿的来源和部位分3类：①硬膜外血肿：最常发生于颅盖部、颞区，临床表现为头部外伤史；意识障碍可表现为昏迷——清醒——再昏迷。存在“中间清醒期”，出现椎体束征、生命体征、瞳孔改变。CT检查见双凸镜形或弓形密度增高影。②硬膜下血肿：颅内血肿最常见的是硬膜下血肿。硬膜下血肿多数由对冲性脑挫裂伤所致。好发部位为额极、颞极及其底面。硬膜下血肿临床表现为有头部外伤史，对冲伤；意识障碍较重：挫裂伤昏迷+血肿昏迷。CT检查见新月形或半月形密度增高影。③脑内血肿：一种是浅部血肿，位于伤灶附近，位置与脑挫裂伤多发部位一致；另一种是深部血肿，位于脑白质深部，脑表面可无明显挫伤。脑内血肿临床表现为进行性意识障碍加重。CT检查，在脑挫裂伤灶附近或深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影。

[提示]伤后6h以内进行CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血肿。

颅脑损伤分为3级。Ⅰ级（轻型）：昏迷在20min之内，单纯脑震荡；Ⅱ级（中型）：昏迷6h，广泛脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿。

颅脑损伤的处理原则

颅脑损伤急诊处理要求：①Ⅰ级（轻型）：留急诊室观察24h，观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化，颅骨X线摄片或头部CT检查；对症处理，向家属说明有迟发性颅内血肿可能。②Ⅱ级（中型）：意识清楚者观察48～72h，意识障碍者住院。严密观察是否有病情变化，做好随时手术的准备。③Ⅲ级（重型）：住院或收入重症监护病房。严密观察，若有高颅压应给予脱水剂，并做好随时手术的准备。

[扩展知识]

常见应激性溃疡的发生 颅脑损伤、颅内手术或脑病变可继发应激性溃疡（库欣Cushing溃疡）。

应激性溃疡的病变与处理发生部位在胃、十二指肠。非手术疗法：①冷盐水洗胃，继而用肾上腺素液冲洗；②静脉滴注西咪替丁或垂体血管加压素；③胃镜电灼、激光灼凝止血；④适当补血。 龙源期刊网

[经典速记]

开放性脑损伤 多由锐器或火器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。

闭合性原发性脑损伤

脑震荡 ①伤后立即出现意识丧失（时间≤30min）；②醒后有“逆行性遗忘”；③神经系统检查无阳性体征，辅助检查无阳性发现。

脑挫裂伤 ①伤后立即出现昏迷（时间>30min）；②出现局灶症状与体征：偏瘫、抽搐、失语等；③出现高颅压或脑疝征象，表明有继发性脑水肿或颅内血肿。

闭合性继发性脑损伤

脑水肿 脑损伤继发脑水肿常属于血管源性水肿，可于伤后早期发生，一般在伤后3～7d内发展到高峰，此期间多并发颅内压增高。

颅内血肿 ①硬膜外血肿：临床表现为头部外伤史；意识障碍表现为昏迷一清醒一再昏迷，存在中间清醒期，出现椎体束征、生命体征、瞳孔改变。CT检查见双凸镜形或弓形密度增高影。②硬膜下血肿：临床表现为有头部外伤史，对冲伤；意识障碍较重，表现为挫裂伤昏迷+血肿昏迷；CT检查见新月形或半月形密度增高影。

脑内血肿 浅部血肿，位于伤灶附近，位置与脑挫裂伤多发部位一致；深部血肿，位于脑白质深部，脑表面可无明显挫伤。

处理 观察、降颅压、手术。

[练习题]

1.开放性颅脑损伤最重要的处理措施是

A.清创

B.止血

C.缝合修补硬脑膜

D.切除碎骨片

E.分层缝合头皮 龙源期刊网

[答案]C

[解析]开放性颅脑损伤的重要标志是硬脑膜破裂，处理最重要的措施是硬脑膜修补。

2.根据颅脑损伤后出现症状的时间，将颅内血肿分为急性、亚急性和慢性。其标准为

A.1周

B.2周

C.3周

D.2周

E.4周

[答案]C

[解析]按时间将颅内血肿分3型：3周为慢性。

3.慢性硬膜下血肿出现症状的时间为伤后

A.1周内

B.2周内

C.3周内

D.3周后

E.3个月后

[答案]D

[解析]3周后发生的硬膜下血肿，称为慢性硬膜下血肿。

4.关于脑震荡的描述，错误的是

A.伤后短暂意识障碍

B.有逆行性遗忘 龙源期刊网

C神经系统检查无阳性体征

D.腰穿无红细胞

E.CT检查可见点状出血

[答案]E

[解析]脑震荡神经系统检查无阳性体征，辅助检查亦无阳性发现。

5.脑震荡的治疗措施是

A.不需治疗

B.脱水治疗

C.止血治疗

D.激素治疗

E.对症治疗

[答案]E

[解析]脑震荡的治疗措施是对症治疗，无其他特殊治疗方法。

6.关于脑挫裂意识障碍的描述。错误的是

A.伤后立即出现

B.多在半小时以后出现

C.程度和持续时间与脑挫裂伤程度相关

D.程度和持续时间与脑挫裂伤部位相关

E.中间清醒期是其特点

[答案]E

[解析]硬膜外血肿，具有头部外伤史；意识障碍表现为昏迷一清醒一再昏迷，存在中间清醒期，此乃重要的临床特点。脑挫裂伤不会出现中间清醒期。 龙源期刊网

7.以下不属于原发性脑损伤的是

A.脑震荡

B.弥漫性轴索损伤

C.脑挫裂伤

D.脑干损伤

E.脑内血肿

[答案]E

[解析]原发性脑损伤是指伤后立即发生的脑损伤；继发性脑损伤是指伤后后续发生的，如脑水肿、颅内出血。

8.重型颅脑损伤常见的致命性并发症是

A.褥疮

B.消化道出血

C.角膜溃疡

D.尿路感染

E.肺炎

[答案]B

[解析]颅脑损伤可继发应激性溃疡（库欣Cushing溃疡），导致消化道出血，难以处理，常可致命。

9.患者，男，36岁，车祸时头部受伤。伤后不省人事约0.5h，清醒后诉头痛、恶心、呕吐，4h后再次昏迷。首先考虑

A.颅底骨折

B.脑震荡

C.硬膜外血肿 龙源期刊网

D.硬膜下血肿

E.颅盖骨折

[答案]c

[解析]伤后不省人事约0.5h，清醒后诉头痛、恶心、呕吐，4h后再次昏迷。这种中间清醒期的出现，提示为外伤后硬膜外出血，形成硬膜外血肿。

10.患者，男，32岁，建筑工人，由高空坠落，左枕部着地，伤后出现进行性意识障碍，右侧瞳孔逐渐散大，诊断应首先考虑

A.左枕部急性硬膜外血肿

B.右枕部急性硬膜下血肿

C.右侧额颞极挫裂伤伴急性硬膜下血肿

D.左侧额颞部脑挫裂伤

E.小脑血肿

[答案]C

[解析]由高空坠落，左枕部着地，容易发生对冲伤，引发右侧额颞叶损伤，伤后出现进行性意识障碍，右侧瞳孔逐渐散大，提示脑挫裂伤并发急性硬膜下血肿。

A3型试题

（11～12共用题干）

患者滑冰后仰摔倒后意识消失，呼之不应，面色苍白，头冒冷汗。大约4min后清醒，对自己摔倒不知晓，只述头痛。

11.考虑最大可能是

A.脑挫裂伤

B.脑震荡

C.硬膜外血肿 龙源期刊网

D.硬膜下血肿

E.脑内血肿

[答案]B

[解析]患者脑外伤后意识消失，呼之不应，面色苍白，头冒冷汗。大约4min后清醒，对自己摔倒不知晓（逆行性遗忘），应考虑为脑震荡。

12.对上述患者的处理，必须严密观察12～24h。因为其容易发生