附子为百药之长上——附子用法述略
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・壶天漫笔・34・附子为百药之长(上)———附子用法述略张存悌(沈阳抗癌止痛研究所,辽宁沈阳110011) 关键词:附子;应用;剂量;医话中图分类号:R249176 文献标识码:A 文章编号:1000-1719(2004)11-0958-02 附子被历代医家视为补火要药,明・张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为“药中四维”。
古称礼义廉耻为国之四维,言为立国安邦之要;药中四维,即治病保命要药。
火神派医家祝味菊则称附子“为百药之长”,一语道尽附子重要性。
但附子大热,药性峻烈,而且有毒,应用起来不无顾忌,本文拟对附子的应用作一探讨。
1 应用指征仲景为善用附子第一人,《伤寒论》中用附子者有20方,37条;《金匮要略》中用附子有11方,16条。
其用附子的指征主要是“少阴病,脉微细,但欲寐”,强调了脉、神两点,此为附子应用纲领,后世演绎出的一切用药指征概未离此。
此外,仲景还强调了“小便色白”亦是少阴病特点,《伤寒论》:“若小便色白者,少阴病形悉具。
”吴又可释曰:“凡阳证似阴,外寒而内必热,故小便血赤;凡阴证似阳者,格阳之证也,上热下寒,故小便清白,但以小便赤白为据,以此推之,万不失一。
”南京中医学院黄煌先生长期研究《伤寒论》,总结出“附子证”和“附子脉”,颇感切当:①精神萎靡,嗜卧欲寐;②畏寒,四肢厥冷,尤其下半身、膝以下清冷;③附子脉———脉微弱(脉形极细,按之若有若无),沉伏(重按至骨方能按到),细弱(脉细如丝,无力),或脉突然浮大而空软无力。
笔者以“微”(脉微细)、“萎”(精神萎靡)、“畏”(畏寒)3字概括之。
当代伤寒名家陈慎吾(1897—1972)先生认为,肾阳虚以尺脉微为鉴定要点。
临床实际并非如此简单,绝非都是单纯的“阴象”“阴色”,而可能阴阳错杂,寒热混淆,真假难辨。
这就需要鉴别真假寒热,阴证阳证,此乃应用附子的看门功夫,“火神派首领”郑钦安所谓“功夫全在阴阳上打算”,一语道尽其义。
他在《医理真传》之“钦安用药金针”中说:“予考究多年,用药有一点真机,与众不同。
无论一切上中下诸病,不同男妇老幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中。
若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在这先天立极之元阴上求之,百发百中。
”云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀,颇切实用:阴证———身重恶寒,目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言。
兼见口润不渴或喜热饮,口气不蒸手。
阳证———身轻恶热,张目不眠,声音洪亮,口臭气粗。
兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手。
其中“兼见口润不渴或喜热饮,口气不蒸手”与“兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手”亦十分重要,吴佩衡有时即是根据“渴喜热饮”或“口气不蒸手”之症而断为阴证,投用附子而起大症,切切不可小瞧。
上海徐小圃先生亦善用附子,其用附子指征是:神疲,面色 白,肢清,脉软,尿清,便溏。
临床只需抓住一二主证,即可放手使用。
尤其小便清长者,常重用附子,如小便量少者,则改用肉桂。
他指出:阳虚证端倪既露,变幻最速,如疑惧附子辛热举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔。
笔者认为,这一点提示十分重要,值得玩味。
四川范中林先生尤其重视舌象,凡舌质淡或淡红、暗淡,舌体胖或有齿痕,舌苔白腻、灰腻、白滑者,即舌无热象者,均为附子或四逆汤的使用指征,不失为一大特色。
黄煌先生提出临床难以辨认附子证时,考察一下病人体质是有价值的。
据此,笔者从神色形态及平素感觉入手归纳了判断阴寒体质与阳热体质的纲领:①阴寒体质:神———精神萎靡,目光无神,面带倦容。
色———面色晦黯或黯黄,无光泽。
形———形体偏胖,肌肉偏松,或有浮肿。
态———喜静厌动,容易疲倦,但欲寐。
平素表现———畏寒喜温,四肢发凉,或腰以下凉冷。
大便偏溏,小便清长。
口和或喜热饮。
②阳热体质:神———亢奋、易烦躁,焦虑,失眠多梦。
色———面色潮红或红黑,有油光,目睛充血、多眵,唇红。
形———偏瘦,体格较强健。
态———亢奋、好动。
平素感觉———口干口苦,喜凉恶热,喜冷饮。
皮肤常有疮疖。
便干,小便短赤。
恽铁樵先生对伤寒理论有许多独特见解,尤对少阴寒化证运用附子积累了很多经验。
他认为少阴寒化证急用附子的关键在于掌握辨证要点和时机,对附子的应用提出了3条辨证依据。
①辨脉:以“脉硬有汗”为特征。
少阴寒化证是心肾阳虚,寒邪偏盛,通常以“脉微细”或“脉沉而微细”为主要脉象。
而“脉硬”是指脉紧,与太阳病寒邪在表,脉紧无汗相反,脉紧有汗,多伴有恶寒、蜷卧、四肢厥逆、下利清谷等症。
仲景云:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。
”因此“脉硬有汗”是少阴亡阳危证,较“脉微细”为甚,应急用附子回阳救逆。
②辨舌:以“舌色干枯”为特征。
少阴寒化证津液不伤,表现为“口中和”。
舌色干枯如荔枝壳,色紫棕如劫津状,是肾阳虚衰,津不上承所致。
正如《伤寒本旨》所云:“(舌)干燥者,阳虚不能化津上润也。
”而非阳证热盛,津液受劫的舌色干绛,故可用附子温阳化津。
③辨汗:以“肌肤津润”为特征,少阴寒化证,肌肤津润汗出,是阴盛阳衰,虚阳外越之象。
若大汗淋漓,发润肤凉是阳气将脱之危候,不易挽回。
只有在汗出津润而头发不湿的情况下,急下附子回阳固脱,方有生机。
恽铁樵认为少阴证,附子固然可以挽回,然限于脉不乱、面不肿、气不急、汗不润发之际。
四症见其一者,即属难治,有其二则预后不良。
他将亡阳过程分为四个阶段:第一、腕背与手背先冷,此为亡阳之征兆;第二、手腕肤凉,全手皆凉,此为亡阳之证,用附子最有效;第三、四肢逆冷,冷过肘膝,此为亡阳危侯,急进附子,犹可转机;第四,体温外散,肌肤冷,涣汗出,此时阳气已绝,再用附子难以挽回。
笔者认为,这些经验十分宝贵。
以上各家各有见地,综合一下,笔者觉得还是从神色形态口嗜二便舌脉等方面归纳更有条理。
2 剂 量张仲景用附子,生者用于回阳救逆,炮者用于温经扶阳、散寒除湿。
考仲景附子用量,一般用1枚,中等量2枚,最多则用3枚。
按1枚20～25g 计算,也不过80g 左右。
四川王渭川先生认为:“熟附片必用至60g 方有疗效。
”火神派诸家用附子多为大剂量,祝味菊用附子少则12～15g ,多则30g 。
吴佩衡、范中林、刘民叔、陆铸之等一般都在30克以上,尤以吴佩衡、范中林用量更是惊人,多至100g 、200g 、300g ,最多用至450g ,笔者先前作过介绍。
其附子用量,确有过人胆识,至今在云南等地仍有一定影响,据云南楚雄州中医院王慕尼先生介绍:“目前云南习用附子往往是大剂量(100～250g ),且煎煮时间达四五小时。
”但王慕尼本人却“与此相反”,行医迄今近五十年,每用附子都基本上是小剂量(10～20g ),冷水快速煨,临床证明有省药、省时间、高效、速效、安全之诸多好处。
其理由是考仲景运用附子,最大剂量是“附子三枚”,按1枚20～25g 计算,也不过80g 左右;中等量2枚;一般量是1枚(《长江医话》)。
编辑:李 立莶草与金挖耳的鉴别高 松1,李欣海2,宋晓静3(11大连大学医学院,辽宁大连116622;21大连市中山区医院,辽宁大连116013;31鞍山市第二人民医院,辽宁鞍山114014) 关键词:莶草;金耳草;鉴定中图分类号:R284 文献标识码:B 文章编号:1000-1719(2004)11-0959-01 莶草为常用中药,具有祛风湿,通经络,清热解毒的作用。
中国药典规定正品为菊科植物 莶Siegesbeckia orientalis L.腺梗 莶S.pubescens Makino 毛梗 莶S.glabrescens Makino 的地上部分。
最近我市发现 莶草的伪品在销售。
经专家对原植物鉴定,为同科植物金挖耳Carpesium divarica 2tum Sieb.et Zucc.的地上部分。
据《中药大辞典》记载,金挖耳的功能为清热解毒,主要治疗感冒、头痛、咽喉肿痛等症,可单独为药,不能作为 莶草使用。
因此,笔者从植物形态和药材的形状特征二方面介绍如下。
1 植物形态金挖耳:多年生草本,高30～100cm ,全株被白色柔毛,茎直立,节略膨大,叶互生。
基生叶花前枯萎,茎生叶大,卵状长圆形,长10～15cm ,宽5～7cm ,边缘具锯齿,上表面深绿色,具基部膨大成球状的柔毛,下表面淡绿色,具白色短柔毛,具叶柄;茎上部叶渐小,近无柄。
头状花序,单生于茎顶或分枝顶端,下垂,径约1～116cm ;苞叶3～5片,披针形,其中有两片较大;总苞片卵状球形;总苞片4层,外层长披针形,内层卵圆状披针形,膜质;花黄色,全部管状,外面几层为雌性,中央为两性。
瘦果线形。
腺梗 莶:茎上部分枝,全株被开展的白色长柔毛和糙毛。
叶对生,主脉三出,圆锥花序,总花梗长,密被黑褐或黑色具腺柄毛和长柔毛;总苞两层,叶质,背部密生紫褐色头状具柄腺毛,外层线状匙形,具舌状花和管状花。
瘦果倒卵形,4棱。
毛梗 莶:花梗和分枝的上部不具腺毛而被短柔毛,叶边缘有规则的锯齿。
2 药材特征金挖耳:干燥的全草,茎较长,30～70cm ,幼嫩处被白色柔毛,灰绿色或暗棕色,断面黄白色,髓部宽大,白色,多中空。
叶互生,叶片多皱缩破碎,暗绿色,完整的叶经水泡后,展开,呈长卵圆形,边缘具不整齐的锯齿。
枝顶或分枝常带有头状花序,下垂,苞叶残留或破碎;总苞球形或卵状球形,4层,膜质:管状花暗褐色或暗棕色。
味涩。
莶草:茎略呈方形,节明显,略膨大。
叶对生,叶片两面被白色柔毛,尤以叶脉多,主脉三出。
总苞两层,叶质,外层线状匙形,背部密生紫褐色头状具柄腺毛,具黄色的头状花序。
味微苦。
编辑:李兴宜。
