DHS治疗老年股骨粗隆间骨折27例

２００８年ｌ０月　

第３０卷第５期　农垦医学　

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｏｎｇｋｅｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｏｃｔ．２０ｏ８　

Ｖｏ１．３０　Ｎｏ．５　

双Ｊ引流管１根，３周后通过膀胱镜拔管。术后两年　

肝内多发转移灶。　例４，女性，６８岁，腹泻便秘交替出现近１年。Ｂ　

超示：肿块位于左侧盆腔，约１０ｃｍ　Ｘ　１０ｃｍ，未见输尿　

管异常。术中见乙状结肠较长盘曲，癌肿位于其中　

段，浸润右髂窝处腹壁和部分回肠，活动度尚可。显　

露右髂血管及输尿管，癌肿浸润右输尿管约１．５ｃｍ，　

完整游离肿块同时切除部分回肠及部分右输尿管。　

术中冰冻输尿管切缘阴性。行回肠端端吻合及输尿　

管端端吻合术，右输尿管内置双Ｊ导管。继续完成　

乙状结肠癌根治术。３周后牵线拔出双Ｊ导管。随　

诊ｌ４月，患者健在无异常。　

２讨论　

大肠癌发病率和死亡率有逐年上升的趋势ｌ１ｊ。　

局部进展期结直肠癌常侵犯浆膜或纤维膜外组织，　

与输尿管粘连，甚至直接浸润包绕输尿管。因癌肿　

较大，侵及输尿管，使术者可能放弃根治性手术，而　

行生存机会更小的姑息性结肠造口术。事实上局部　

进展期结直肠癌虽然局部病变广泛，但肿瘤可以较　

长时间浸润盆内脏器或组织而不发生远处转移。因　此有人主张行扩大切除术ｌＬ２ｊ。有些癌肿体积较大，　

位于盆腔内，似乎较固定，但进一步仔细分离仍可切　

除。局部侵犯输尿管或小肠，若能完整切除病灶，并　

能重建肠道或尿道，仍应行根治术。浸润段输尿管　

与癌肿整块切除后，两切缘需做冰冻活检，以确保切　

缘阴性。　

输尿管的修复，应根据损伤部位和长度选择恰　

当的术式。吻合口必须对合好，无张力，并用可吸收　

线间断缝合。如缺损３ｅｒａ左右则断端上下游离后，　可直接吻合。如输尿管中下段缺损较长，可将患侧　

输尿管经腹膜后移植到对侧输尿管，行端侧吻合术。　

如损伤部位距输尿管膀胱开口６ｃｍ以内，适宜行输　

尿管膀胱吻合术。如缺损较长，吻合有困难，也可游　

离患侧膀胱，用膀胱腰大肌悬吊术减少张力或利用　

管状膀胱瓣输尿管成型术可替代缺损的下段输尿　

管。膀胱输尿管采用黏膜下隧道法吻合有利于防止　

吻合口狭窄及抗逆流作用。　

结直肠癌患者若有影像资料显示输尿管扩张、　

盆腔肿块与盆壁界限不清，应考虑癌肿压迫或浸润　

输尿管。术前逆行输尿管插管，可了解具体狭窄部　

位，也利于术中引导探查解剖输尿管。对输尿管游　

离过长或行修复者，输尿管内常规留置Ｊ导管２周　

一４周，可保持尿液引流通畅，预防吻合口狭窄。女　

性患者，吻合口内置入双Ｊ导管，膀胱端所挂丝线可　

随尿流至尿道外口，牵线拔管，能避免再置膀胱镜拔　

管，减少病人的不适ｌ３　Ｊ。　

结直肠癌浸润输尿管并非是手术禁忌症。若有　

条件，可行结直肠癌根治联合浸润段输尿管整块切　

除，仍可能达到根治目的，也是此类病人唯一可获长　

期生存的治疗措施，能明显延长患者生存期。本组　

资料例数较少，尚需更多病例进一步研究分析。　

参考文献　

１李世容．大肠癌早期诊断技术进展．继续医学教育，２００６，２ｏ（３）：８８　

～９２　２万远廉，吴涛．盆腔脏器联台切除在局部直肠癌治疗中的意义．　中国实用外科杂志．２００５，２５（８）：４６５～４６７　３朱运新，崔　刚，肖龙海，等．双Ｊ导管的临床应用．农垦医学。　１９９９，２１（４）：２６５～２６６　

ＤＨＳ治疗老年股骨粗隆间骨折２７例　

聂信胜　刘新建　杰恩斯詹义兵徐庆丰　

（新疆兵团农十师医院外二科，新疆北屯，８３６０００）　

【摘要】目的：探讨应用ＤＨＳ治疗股骨粗隆问骨折的疗效　方法：应用ＤＨＳ治疗老年股骨粗隆问骨折２７例。　

按ＡＯ分型：ＡＩ型Ｉ８例，Ａ２型７例，Ａ３型２例。结果：２７例中２５例经６—１２月随访，所有患者获得骨性愈合。出现　髋内翻３例，２例间歇性行走疼痛无感染及内固定物断裂松动现象。结论：ＤＨＳ是治疗股骨粗隆间骨折较好的方　法，具有固定可靠、并发症少，能早期下床活动的特点。　【关键词】股骨粗隆间骨折；内固定；动力髋钉　中图分类号：Ｒ６８３．４２　文献标识码：Ｂ　

・３９７・

　第５期　农垦医学　第３０卷　

股骨粗隆间骨折是老年人骨折病中常见病，随　

着老年人口比例增大及社会活动的增加，老年粗隆　

间骨折呈上升趋势，传统的保守治疗有较高的并发　

症和死亡率，目前Ｉ临床上多以采用内固定手术治疗　

为主，我科自２００１年～２００６年３月用ＤＨＳ钉手术　

治疗粗隆间骨折２７例，取得了满意的疗效。　

１资料与方法　

１．１一般资料本组２７例，女性１９例，男性８例；　

年龄６２～８０岁，平均７２岁；右侧１６例，左侧１１例；　

受伤原因：２ｌ例为摔伤、扭伤，６例为车祸伤；骨折按　

ＡＯ分型Ｉ　Ｊ：Ａ１型ｌ８例，Ａ２型７例，Ａ３型２例；合并　

高血压病６例，冠心病１０例，糖尿病５例，慢性支气　

管炎７例。　

１．２治疗方法患者人院后先行股骨髁上或胫骨　

结节外展内旋位骨牵引，排除严重的心、肺、脑疾病，　

于４８ｈ～７２ｈ行手术治疗，伴有心血管等内科疾病，　

术前请相关科室会诊后予以积极治疗。糖尿病患者　

给予胰岛素控制血糖，并根据检测结果及时调整用　

量，术前将空腹血糖控制在８．０ｍｍｏｌ／Ｌ以下，餐后血　

糖控制在１０ｒｔｍ￣Ｌ／Ｌ以下，即行手术治疗。采用持续　

硬膜外阻滞麻醉，仰卧患侧臀部垫高，切口取髋关节　

外侧切口，切开肌层显露大粗隆及股骨上段，在大粗　

隆的隆突下方２ｃｍ一３ｃｍ处用骨钻开孑Ｌ，安放导针　

角度定位器，选用１３０＇～１３５。位经骨孔放导针，确定　

颈干角及前倾角将导针钻人Ｃ型臂ｘ线机透视下，　

正侧位示导针位置及深度满意后，选择合适长度的　

粗纹螺钉，调整组合绞刀套在导针上慢慢钻人，深度　

同粗纹螺钉长度退出绞刀，攻丝拧入滑动螺钉接　

ＤＨＳ钉钢板，固定钢板螺钉及滑动螺钉尾螺帽。小　

粗隆骨折片用拉力螺钉固定。术后引流，预防感染　

治疗。术后次日即可坐起，患肢行股四头肌及膝髋　

关节功能锻炼，预防深静脉血栓的形成。稳定骨折　

３周，拄双拐不负重下地活动，４～６周部分负重活　

动。不稳定骨折８周～１２周可拄拐下地负重行走。　

严禁患ＮＮ，位及骨质疏松患者早期负重　，　

２结果　

本组２７例术后切口１期愈合，２５例均获得随　

访，时间６～１２月，骨折全部愈合，无并发下肢深静　

脉血栓，无内固定物断裂和松动现象，并发３例髋内　

翻，２例出现间歇性行走疼痛，生活可自理，髋膝关　

节活动正常。　

・３９８・　３讨论　

３．１老年性股骨粗隆间骨折多发原因和手术目的　

股骨粗隆间骨折常见于老年人，由于生理上的老　

化，骨折后合并多种疾病，既往传统治疗股骨粗隆间　

骨折采用卧床牵引等非手术方法治疗，由于长期卧　

床，肺部感染、褥疮、泌尿系统感染及诱发心脑血管　

疾患等并发症，死亡率较高。许继刚【２　Ｊ报道４８３例，　

牵引组死亡率６．１％，手术组死亡率０．８％。因此，　

我们认为对于髋部骨折的老年病人采取积极的手术　

治疗，其手术目的在于骨折端获得坚强而牢靠的内　

固定，重建股骨近端的稳定性和连续性以便病人术　

后早期下床活动，减少因卧床引起的并发症，促进功　

能恢复，降低患者死亡率，提高老年患者生活质量。　

３．２老年性股骨粗隆间骨折的治疗　目前治疗股　

骨粗隆间骨折常用的内固定有髓内系统、钉一板结　

构系统以及外固定系统。每一种固定系统都有它的　

优缺点。外固定支架操作简单、损伤小，也可在局麻　

下闭合复位固定，固定后患者可进行早期功能锻炼。　

其缺点外固定支架无加压、滑动作用，力学稳定性不　

如钉一板结构系统和髓内系统，受力后钉头有切割　

股骨头且穿出股骨头进入关节腔的危险，还容易并　

发钉道感染及断钉现象。髓内固定系统具有手术切　

口小、固定牢靠，更符合髋部的力学原理，固定后可　

早期负重的优点，而对于老年粗隆问骨折而言，多伴　

有骨质疏松症，应用股骨髓内固定系统，要求黎状窝　

完整，髓腔太细或股骨上端髓腔过于弯曲的患者不　

能使用，对于小粗隆骨折移位造成内后侧皮质缺损　

的难以固定，因骨质疏松原因股骨颈部螺钉的把持　

力下降，无法维持正常颈干角，从而导致髋内翻造成　

骨折畸形愈合。另外髓内固定系统在术中及术后并　

发股骨干骨折的发生率较ＤＨＳ钉高ｌ３ｊ。钉一板结　

构系统因其具有滑动加压的特点，整体稳定性较强　

等优点，而被临床广泛应用。ＤＨＳ钉是该系统的代　

表，适合于各种类型的粗隆间骨折的固定，可使骨折　

在固定的同时沿滑动的股骨颈螺钉移动而嵌压，使　

骨折稳定并且使断端有应力刺激而促进愈合，并能　

有效地防止髋内翻，是目前治疗粗隆间骨折较为满　意的方法［４－５　Ｊ。权日等ｌ　认为ＤＨＳ钉已成为治疗　

股骨粗隆间骨折的一个标准的内固定物，符合微创　

和生物学固定的原则。本组病例３例出现髋内翻，　

其原因为粗隆内后侧包括小粗隆的骨结构遭到破　

坏，骨干与股骨头颈失去骨性稳定导致髋内翻畸　

形　。２例出现问歇性行走疼痛与髋内翻有关，其　２００８年１０月　

第３０卷第５期　农垦医学　

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｏｎｇｋｅｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｏｃｔ．２００８　

ＶｏＩ．３０　Ｎｏ．５　

余病例患肢功能均恢复正常功能，临床效果满意。　

３．３老年性股骨粗隆间骨折手术中注意事项老　

年患者都不同程度存在骨质疏松，要保证其固定的　

强度，手术中应注意：①严格按手术规范操作，定位　

准确，防止反复钻孑Ｌ造成动力髋钉把持力下降；②保　

证头钉理想位子，动力髋钉因放在股骨颈的中下部　

靠近股骨距，螺钉的尖端距股骨头０．５ｃｍ～ｌｃｍ，避　

免或减轻股骨头被切割；③恢复股骨粗隆间骨折内　

侧皮质的完整性，对维持粗隆间的稳定性非常重要，　

股骨粗隆间粉碎性骨折中小转子往往存在皮裂骨　

折，根据内固定原则，小转子必须满意复位；④骨质　

疏松者影响固定牢靠，可在动力髋钉骨孔内置入骨　

水泥后安放动力髋钉，增加动力髋钉的把持力，预防　

动力髋钉松脱，内固定失效，避免并发症的发生。　

术后功能训练是提高治疗效果的重要手段，是　

手术内固定的延续，是达到满意疗效的必要条件。　

术后尽早积极进行股四头肌功能锻炼，促进下肢血　

液循环，防止废用性肌萎缩及下肢深静脉血栓，对骨　

质疏松者避免早期负重，应用抗骨质疏松药物治疗，　术后出现内科并发症，请有关科室协助诊治，避免不　

良后果发生。　

应用ＤＨＳ治疗粗隆间骨折的优越性，已经得到　

公认，可以降低髋内翻的发生率，进而改善髋关节的　

功能，同时可使患者下床活动，减少常见并发症，从　

而降低了患者的死亡率。　

参考文献　

１荣国威，翟桂华，刘沂，等译．骨科内固定．第３版．北京：人民卫　生出版社．１９９８：９８～９９　２许继刚．股骨转子问骨折的疗效分析．中华骨科杂志，１９９４，３：１５０　３张春林，曾炳芳，罗从风，等．股骨近端髓内钉治疗股骨近端骨折　疗效分析．骨与关节损伤杂志，２０ｏ４，９：５９９　４罗雅平．加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折３８例．实用骨科学　杂志，２００１．１：３９　５张金喜，管中宁．ＤＨＳ内固定治疗股骨转子间骨折５８例疗效观　察．实用骨科学杂志，２００４，４：３６４　６权日，徐国洲，尹庆水，等．股骨转子间骨折治疗分析．中华创伤　杂志，２００１，１７：７１３　７葛建飞，徐卫袁，张兴祥，等．ＤＨＳ内固定治疗高龄股骨粗隆间骨　折．实用骨科学杂志，２ＯＯ６，４：３４６—３４７　

１８例腰椎黄韧带损伤ＭＳＣＴ及ＭＲＩ诊断价值的探讨　

朱光荣　吕新胜２姜　东２　

（新疆克拉玛依市　白碱滩医院骨科、　中心医院ＣＴ室，新疆克拉玛依，８３４０００）