慢性病管理信息系统全解

我国慢病管理现状及解决思路探索【摘要】随着社会的发展，我国慢性病发病率逐年升高，对个人、社会和国家都造成了极大的负担。

因为种种原因，目前我国慢病管理并没有找一个卓有成效的模式，本文结合当前我国慢病管理的现状，提出了一些解决思路【关键词】慢性病、商业模式慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。

主要包含：心脑血管疾病如脑血管疾病、高血压、高血脂等、代谢类疾病如糖尿病等、肿瘤、慢性呼吸系统疾病如慢阻肺等疾病。

目前慢性病具有发病率、病死率、致残率高，知晓率、治疗率、控制率低的“三高三低”现象。

随着人口老龄化速度的发展，慢性病呈井喷趋势。

世界卫生组织（WHO）在《2017年世界卫生统计》报告中指出，2015年全球约有5600万例患者死亡，其中有70%即4000万例死亡的原因为慢性非传染性疾病。

在慢病死亡病因里，心血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病是前四种死亡病因，分别占慢病总死亡人数的45%、22%、10%和4%（WHO2017年5月在线版）。

在中国，慢病的比例更加严重，中国卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝在2017年即表示全国确诊慢性病患者已超过2.6亿人，《中国国民健康与营养大数据报告》显示，慢病死亡占居民总死亡构成升至86%。

目前慢性病的防治已经不仅仅是一个医疗问题，更成为一个严峻的社会问题。

慢性病在全社会疾病负担中占比高达70%，巨额的医疗费用，给个人和社会带来沉重负担。

对个人而言，慢性病的危害主要体现在3个方面：1.降低生存质量2.过早死亡 3.高昂的医疗费用。

慢性病的危害主要是造成心、脑、肾等重要靶器官的损害，很容易导致伤残，影响劳动能力和生活质量。

且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。

糖尿病为例，糖尿病的患者，每天都要服用控糖药物，控制血糖水平。

还会引起一系列的生理病变，如伤口愈合变慢，影响消化系统和代谢机能等等，引发一系列的并发症，如坏疽，视网膜病变、外围神经病变、尿毒症，心衰竭等。

DOI：10.16659/ki.1672-5654.2021.33.115基于物联网的远程慢性病健康管理系统设计朱彦霞华南2,罗刘敏3,倪珂",刘小侃朱涛21.河南省职工医院，河南郑州450002；2.中国广电河南网络有限公司，河南郑州450000；3.洛阳职业技术学院，河南洛阳471000；4.郑州市文化路社区卫生服务中心，河南郑州450002［摘要］面对我国日益凸显的老龄化问题以及由此带来的慢性病管理需求及医疗服务资源失衡现象，在分级诊疗、医联体协同等医疗政策背景下，以构建社区、健康管理体检中心、医疗机构多级协同慢性病诊疗服务一体化为导向，阐述了基于物联网的可穿戴技术、智能化慢性病管理技术等相关领域的发展现状，阐明了构建远程健康管理系统的可行性。

设计基于物联网的远程慢性病健康管理系统框架并讲述了系统实现的关键技术方案。

系统设计运用物联网、可穿戴设备实现慢性病患者的体温、心率、血压、脉搏、血氧饱和度、血糖等生命体征数据的监测与信息采集;采用标准接口实现异构数据存储与计算;采用分级授权及数据脱敏保证数据的安全性;预留居民健康档案管理平台接口、健康体检中心接口、HIS等接口可有效保证系统的可拓展性及数据分析的关联性曰运用GIS技术实现慢性病热区分布的可视化监测，采用大数据、人工智能等算法可在智能学习的基础上不断优化慢性病诊疗知识库，以期提高基础慢性病预测的正确率，进一步为慢性病患者提供慢性病诊疗、康复方案干预、预约服务、慢性病急症预警等更高治疗的服务，减少慢性病的发病率与由其所导致的重病率，提高患者的自主防病、健康管理意识，减缓慢性病重病发病率,提高慢性病患者的生活质量。

［关键词］物联网；远程诊疗；慢病管理；健康管理［中图分类号］R19；TP399［文献标识码］A［文章编号］1672-5654(2021)11(c)-0115-04Design of Remote Chronic Disease Health Management System Based on In­ternet of ThingsZHU YanXia!,HUA Nan2,LUO Liumin3,NI Ke'-4,LIU Xiaokan',ZHU Tao21.Henan Provincial Staff Hospital,Zhengzhou,Henan Province,450002China;2.China Radio and Television Henan Net­work Co.,Ltd,Zhengzhou,Henan Province,450000China; 3.Luoyang Vocational and Technical College,Luoyang,Henan Province,471000China; 4.Zhengzhou Wenhua Road Community Health Service Center,Zhengzhou,Henan Province, 450002China［Abstract］Faced with the increasingly prominent problem of aging in China and the resulting imbalance of chronic disease management needs and medical service resources,under the background of medical policies such as hierarchical diagnosis and treatment and medical alliance collaboration,it is oriented to build the integration of multi-level collaborative chronic disease diagnosis and treatment services in communities,health management and physical examination centers,and medical institutions.The development status of wearable technology based on the Internet of Things,intelligent chronic disease management technology and other related fields are expounded.The feasibility of constructing a telehealth management system is expounded.The framework of the remote chronic disease health management system based on the Internet ofthings is designed and the key technical solutions for the ［基金项目］2021年度河南省重点研发与推广专项(科技攻关)”,realization of the system are described.The system design项目(212102311002)；2021年度河南省重点研发与推广专项uses the Internet of Things and wearable devices to monitor (科技攻关)项目(212102311000)；2020年度河南省医学科技and collect vital signs data such as body temperature,攻关计划联合共建项目(No.LHGJ20200242)；2022年度河南省heart rate,blood pressure,pulse,oxygen saturation,blood高等学校重点科研项目(No.22B520023)；2022年度河南省高等,,,.,..glucose and other vital signs of chronic disease patients.学校重点科研项目(No.22A520040)。

XX市XX区慢性病数智医防融合综合应用平台用户需求一、项目背景
慢性病管理工作面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，*府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治体系尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。

本项目通过健康信息整合，建立同质化、路径化、分级分层、上下联动的健康管理体系，面向区域内的高血压、糖尿病“两慢病”患者和高风险人群，实现家庭医生在门诊过程中提供相应的疾病医防、诊治、干预和健康教育等全流程服务。

实现医防融合为基础的“两慢病”全生命周期健康管理数智化服务闭环。

二、建设内容
按照《XX市XX区卫生健康事业发展“十四五”规划》主要任务目标，对标浙江省数字化改革重大需求、多跨场景、改革任务“三张清单”的要求，统一建设“xx区慢性病数智医防融合综合应用平台:通过本项目建设，做细做实“两慢病”患者的医防融合、分级诊疗和全周期健康管理工作，明确诊前、诊中、诊后医防融合的服务流程,相应改造基层医疗机构的信息系统,从监管端、医生端、居民端三个维度出发，建立两慢病筛查、评估、管理和数据联通、医患互动的医防融合的数字化慢病管理新模式，协同推进区域智慧医疗网底服务提升，为全区同步推进基层医疗机构“慢病一体化门诊”、老年慢病数字健康新服务、健康智慧站建设提供数字化基础建设。

助力XX区高质量打造均衡富庶发展、共同富裕典范，建设国家城乡融合发展试验区先行区。

三、技术参数。

崔晓华：破解慢病管理难题，为健康中国献智出力近年来，慢性病已成为全球关注的公共卫生问题，随着人口老龄化日益严重，中国的慢性病防治形势也更加严峻。

在国际上，对慢性病的治疗更加强调管理而非治愈，且这种管理伴随患者终身，涉及患者的日常生活，目的是避免加重病情，避免并发现复发，以及减缓疾病的进展。

但很长时间以来，中国的医疗护理领域却不得不面对一个尴尬的现实：基层医疗建设水平不高、医护人员和患者配比失衡等诸多原因，使得全面施行慢性病监测护理的难度极大。

在健康中国国家战略的迅速推进和中国人口老龄化趋势之下，慢性病护理领域需求填补已箭在弦上。

但如何补足缺口？怎样才能短时间内快速实现传统护理质的飞跃？中国医护领域专家、众多资深健康管理专家纷纷投入其中展开研究，就目前而言，将互联网等新技术应用于慢性病患者健康状态的动态监测管理中，实现及时干预与健康控制已成为业内的共识。

中国资深健康管理专家崔晓华表示：“以技术赋能慢性病护理，加速推进护理信息化建设是提高慢性病管理质量、扩大优质护理服务覆盖面的关键。

”崔晓华从事健康管理领域工作多年，拥有专业的护理学教育背景和丰富的一线实践经验，对传统健康管理领域的“病灶”和难题有着深入了解，将慢性病患者长期复诊和购药不便等问题看在眼里。

为了优化慢性病的管理与护理能力，提升患者的诊疗效果与生活质量，崔晓华深入慢性病智慧监测与护理领域展开研究，她的一系列理论成果与原创性技术为实现慢性病患者一站式全生命周期的监测管理贡献了重要力量。

事实上，在从事一线护理工作期间，崔晓华就十分认同慢性病智慧监测与护理平台建设能够解决护理人才缺口逐渐增大、基层服务能力不足等行业“困境”的观点。

在河南省胸科医院任职期间，她曾对COPD患者自我管理干预对生活质量的影响进行研究，经过大量调研数据比对发现，在COPD患者的护理中应用自我干预措施能够明显提高患者的生活水平,改善临床症状。

此后，她于《中国实用医刊》发表论文《自我管理干预对COPD患者近期生活质量的影响》，在业内引发巨大反响。