去大骨瓣减压术治疗幕上大面积脑梗塞30例临床分析

去大骨瓣减压术治疗幕上大面积脑梗塞30例临床分析
福建医科大学附属闽东医院神经外科(福安355000)　洪国新　季学成　吴团英
【摘　要】　目的　探讨去大骨瓣减压术治疗幕上急性大面积脑梗塞的临床疗效及预后。

方法　回顺性分析去大骨瓣减压的30例患者,总结其手术指征、手术时机及手术方法。

结果　本组病例随访1～5年,能够生活自理者10例,轻残生活需要照顾者15例,重残3例,自动出院后死亡2例。

结论　治疗幕上急性大面积脑梗塞的关键是控制脑水肿及急性颅内压增高,去大骨瓣减压术是解决这些关键问题的有效方法,并应尽早施行,可以降低死亡率及致残率。

【关键词】大面积脑梗塞;幕上;去大骨瓣减压术
【中图分类号】R743133　【文献标识码】A　【文章编号】100222600(2011)0120023202
幕上急性大面积脑梗塞的死亡率和致残率较高,临床常用的溶栓、解痉及降颅压等方法对于幕上急性大面积脑梗塞治疗效果并不理想。

我院自2001年1月至2009年1月共采用去大骨瓣减压术治疗幕上急性大面积脑梗塞30例,取得良好效果,现报告如下。

1　临床资料
111　一般资料:本组30例患者,男18例,女12例;年龄42～73岁,平均年龄57岁。

既往有高血压病17例,风湿性心脏病13例。

112　临床表现:本组19例先经内科保守治疗,因病情进行性加重,2～3天后转入神经外科手术治疗;11例直接就诊神经外科,其中6例发病至就诊耽搁较长时间。

格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)为4～9分;单侧瞳孔散大,对光反射消失20例;一侧肢体偏瘫25例,不全偏瘫5例;心房颤动13例。

113　影像学表现:所有病例均经颅脑C T或MRI 证实,脑梗死范围波及2～3个脑叶,主要以大脑中动脉供血区梗塞为主20例,伴有大脑前或后动脉供血区梗塞者10例。

C T表现为梗塞动脉供血区片状低密度影,中线结构有不同程度的移位,同侧脑室受乐变小,同侧侧裂池及脑沟消失。

头颅MRI 表现为长T1、长T2的异常信号区。

大面积脑梗塞患者常伴有梗塞区点状、片状出血。

114　治疗方法:本组病例均采用气管内插管全身麻醉。

采刚扩大翼点入路,游离颞肌瓣时注意保护颞肌基底部的血供,大骨瓣开颅,骨瓣大小约10 cm×12cm,靠近颞肌侧弧形剪开硬脑膜,即见到向外疝出的梗塞脑组织,多处小心撕破部分大脑表面的蛛网膜,将颞肌覆盖于脑表面,颞肌边缘与硬脑膜减张缝合,硬脑膜下留置引流管。

2　结果
本组病例经术后1～5年随访,生活能自理者10例,轻残生活需要照顾者15例,重残3例,自动出院后死亡2例。

3　讨论
幕上急性大面积脑梗塞通常波及2个或2个以上脑叶,甚至整个大脑半球,多是由大脑中动脉主干阻塞所致。

这是由于大脑中动脉为颈内动脉的直接延续,心脏、颈内动脉等脱落栓子沿血流直接进入、阻塞大脑中动脉,引起该动脉供血区的栓塞。

由于发病急骤,缺血范围广泛,相应侧枝循环不能充分有效建立,造成大范围的脑组织缺血、缺氧、水肿、坏死,并可迅速造成颅内压升高,出现明显占位效应,导致脑疝,危及生命。

部分病例由于栓子脱落、游离使梗塞区血管再通而发生梗塞后出血,死亡率和致残率较高。

由于梗塞区的脑血管阻断或血流极度降低使脱水剂不能进入梗塞区脑血管中,无法达到有效的脱水效应,颅内压进行性增高。

去大骨瓣减压术能够有效地控制颅内压的进一步增高,解除脑疝,使梗塞区域及周边脑组织的血管扩张,提高脑灌注压,改善缺血区脑组织的供血、供氧,挽救梗塞区残存血供,有利于侧支循环的建立和血管再通,脑组织缺血范围逐渐缩小,所以应尽早解除颅内压增高[1]。

我们认为下列病情变化应积极手术减压: (1)颅内压显著增高,经脱水利尿等治疗,仍不能有效控制者;(2)意识状态、肢体运动障碍进行性恶化者;(3)脑疝前期或己发生脑疝而又非晚期者;(4)颅脑CT见大面积脑梗死和水肿,中线结构侧移≥5mm,基底池受压;(5)年龄≤70岁;
(6)排除严重的其它器官病变。

施行去大骨瓣减压术时应注意骨瓣一定要足够大,同时尽可能咬除颅
底处颅骨,尤其是咬除蝶骨嵴返折部,使外侧裂血管充分减压,有利于侧支循环的建立和血管再通,从而迅速缓解高颅压,有效地使脑疝复位,同时行颞肌贴敷[2],有助于侧枝循环的建立和大脑功能的恢复。

实验证实[3],行开颅去大骨瓣减压术,脑梗塞后的脑肿胀程度均有不同程度的降低,即颅内压有所降低。

伴有严重脑水肿及高颅压的缺血性脑梗塞可造成脑缺血邻近的脑组织亦出现缺血性改变,最终也形成梗塞。

高颅压不解除,梗塞范围会不断扩大,开颅减压由于降低了脑脊液及脑组织压力,打断了这一恶性循环,增加了脑灌注压,有助于侧枝循环的建立,从而使脑组织的缺血得以改善。

开颅减压手术确实对治疗大面积脑梗塞是有效的,而且越早行开颅减压手术,脑梗塞的范围、血脑屏障的破坏程度及脑肿胀程度就越小,尤其是梗塞后6h 或12h内手术效果更佳。

我们认为手术时机的选择极为重要,特别是颅脑C T表现为受累区大面积偏低密度灶,灰、白质分界消失及大脑中动脉分布区域脑组织高密度征、早期脑沟消失;同时颅脑MRI表现为T1加权像低信号,T2加权像高信号,病灶形态与颅脑C T类似;此时手术,不仅可以防止或解除脑疝,而且由于及早中断了颅内压增高的恶性循环,减少脑水肿形成的因素,可防范梗塞灶进一步扩大,改善预后。

对丁颅脑C T未见明显梗塞灶而临床体征明显的患者,及早行颅脑MRI检查,有助于明确诊断,为手术时机的把握提供可靠依据。

本组此期手术的患者5例,术后随访3～5年,生活均能自理。

可见超早期或早期手术确实能够降低致残率。

对于经内科保守治疗后病情进行性加重或发病至就诊耽搁较长时间的患者,我们认为最好在脑疝前期行手术治疗,效果相对理想。

冈为脑梗塞的病变相对是局限的,死亡多由于脑疝造成不可逆的脑干损伤所致,因此抢先在脑疝前期手术至关重要。

对于颅脑C T可见明显梗塞灶,处于脑疝前期的手术患者,建议术后加强气道管理,及早行气管切开。

因为此类患者术后昏迷时间长,易并发肺部感染,加重脑缺氧,使患者致残率和死亡率增加。

本组此期手术的患者25例,术后2例自动出院后死亡,23例术后及时行气管切开,气道给氧充分,随访2～4年,5例生活可自理,15例轻残生活需要照顾,重残3例。

可见影响预后的主要因素有:(1)手术时间窗:Oppenheim等[4]认为,超早期手术(<6h)是去骨瓣减压术的最佳时间,但临床上往往不能被患者家属接受,要从GCS评分、DWI磁共振弥散加权成像)及C T等方面综合评价,争取超早期或早期手术,以降低死亡率和致残率。

(2)年龄:目前认为小于50岁的患者要积极行去骨瓣减压术。

本组50岁以下患者无一例死亡,和文献相符[526],术后随访其恢复程度均较60岁以上患者理想。

(3) GCS评分:小于5分的减压效果差,即使成活生存质量也差。

尽管去大骨瓣减压术一定程度上解决了颅内高压的问题,但对年龄≥70岁、身体虚弱、基础病种多的患者,手术应慎重,似乎手术有促进患者走向死亡之嫌[7]。

急性大面积脑梗塞患者还应积极治疗所患慢性疾病,防止并发症发生,加强全身支持治疗,采取早期高压氧、针灸及患侧肢体功能锻炼,一旦出现脑积水应及时行分流手术。

参考文献
[1]徐伟,季耀东,周良辅,等.老年重型颅脑损伤的围手术期治
疗[J].中华老年医学杂志,2000,19(6):4252427.
[2]杨建军,王玉峰,司东明.去骨瓣减压、颞肌瓣大脑表面贴敷
术治疗大面积脑梗塞致脑疝的体会[J].中华神经外科杂志, 2003,19(4):318.
[3]张嘉林,黄胜平.开颅减压治疗猫急性脑梗塞的实验研究
[J].中国病理生理杂志,1999,15(1):45247.
[4]Oppenheim C,Samson Y,Mana R,et al.Prediction of malig2
nant middle cerebral artery infarction by diffusion weighted ima2 ging[J].Stroke,2002,31(4):217522181.
[5]张静雅,杨玉山,姚鑫.大面积脑梗死的临床治疗进展[J].
国际神经病学神经外科学杂志,2007,34(4):3532355.
[6]王汉平,杨珉,魏俊.无创颅内压监护在外科治疗大面积脑梗
塞中的应用[J].武汉大学学报(医学版),2008,29(6): 8192821.
[7]李天栋,李建亭,白红民,等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗
死100例[J].实用医学杂志,2004,20(10):112921130.
欢迎投稿欢迎刊登医院信息和药品广告。