急性病毒性脑膜炎
天津医科大学第二医院 王纪佐
单靠临床表现不能确定病原病毒的种类，但某些症状和体征多见于特定病毒，有助于病原诊断。
概述
病原
急性病毒性脑膜炎是急性无菌性脑膜炎最常见的疾病类型。无菌性脑膜炎可由病毒感染引起，也可由其他病原菌或非感染性因子所造成（见表1），约近70%的病例系由病毒感染所致。病毒性脑膜炎是全身病毒感染经血流播散至中枢神经系统的结果。某些病毒主要感染脑膜，脉络丛和室管膜而不感染脑实质者则造成脑膜炎；而另一些病毒则倾向于感染神经元和胶质细胞，所以造成脑炎。实际上两种感染不可能截然分开，都有一定重叠。
表1 无菌性脑膜炎的病原
病毒性病原 1. 非脊髓灰质炎肠道病毒
2. 流行性腮腺炎病毒
3. 虫媒病毒
4. 疱疹病毒
5. 淋巴细胞脉络丛脑膜病毒
6. 人类免疫缺陷病毒 1
7. 人类T细胞亲淋巴病毒1型
8. 腺病毒
9. 脊髓灰质炎病毒
10. 麻疹病毒 11. 副流感病毒2，3，4型
12. 人类微小病毒 B19
非病毒性病原 1. 不完全治疗的细菌性脑膜炎
2. 脑膜旁感染
3. 真菌感染
4. 莱姆（Lyme）病
5. 寄生虫病
6. 新生物
7. 中毒
8. 疫苗接种后
病毒性脑膜炎多数病例发生在儿童和年轻人。全年皆可发生，但以夏秋温暖季节最多。约50%-80%的病例系由肠道病毒-柯萨奇病毒、ECHO病毒和非麻痹性脊髓灰质病毒所造成，约占80%的病例。较少见的病因病毒还有腮腺炎病毒，乙型单纯疱疹病毒，淋巴细胞性脉络丛脑膜炎和腺病毒。
病毒性肝炎偶于黄疸前期表现为轻度脑膜炎，至黄疸出现后方可诊断。Ⅱ型单纯性疱疹病毒亦曾从Mollaret脑膜炎患者脑脊液中分离出来。因为无菌性脑膜炎罕有死亡者，故其精确的病理改变尚不清楚，推测炎性病变局限于脑膜，而脑实质改变很小。
临床表现
急速起病，一般几小时，表现有发热，体温可达38-40oC，头痛，其程度比其他原因发热伴随的头痛更为严重，可有轻度的神志障碍如嗜睡、昏睡或易激惹， 很少出现精神混乱；木僵或昏迷、颈项强直、畏光和眼球运动时疼痛和肌痛是常见的主诉。也可出现颈项强直和脑膜刺激征，但早期很轻易被忽略。
病毒性脑膜炎(VirusMeningitis)
本病是由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，又称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎。本病见于世界各地。其发病率每年为11～27／10万。临床表现类同，主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。根据病情情况可呈大小不同的流行，亦可散在发病。一般认为本病属中医学温病、痉证范畴，乃由温热外袭，化热人营，蒙闭心窍，引动肝风所致。其传变规律多按卫、气、营、血发展，临证时当据具体证候灵活辨治。
西医治疗本病一般疗效较好，多数在l～2周内能治愈，不留后遗症。极少数反复发作可致迁延难愈。中医治疗亦疗效较佳，且不易复发。
【病毒性脑膜炎的病因病理】
一、西医病因病理
本病2／3以上病例可确认为某种病毒引起，多为细小核糖核酸病毒，如ECHO病毒4、6和9型，柯萨奇A、B组病毒，流行性腮腺炎病毒，淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒，少见的有肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒等。另外，单纯疱疹病毒I型、Ⅱ型、腺病毒、水痘一带状疱疹病毒除引起脑实质炎症外，也可仅累及脑膜。肠道病毒引起的病毒性脑膜炎，发病高峰主要在夏秋和早秋。腮腺炎病毒脑膜炎一般多见于冬、春季节，与腮腺炎同时流行。淋巴细胞脉络膜脑膜炎则以晚秋和冬季较常见，而单纯疱疹病毒脑膜炎发病无明显季节性，或由单纯疱疹病毒的直接接触感染，或为潜在感染后的重复反应引起。
二、中医病因病机
中医学认为本病系由于素体正气不足而感受温疫之邪，温热疫邪侵袭肺卫，外邪入里，进入气分。其发展变化不外卫气营血的传变规律，但温热疫邪传变更为迅速。温疫之为病，从口鼻而入，传变入里，扰及神明；或上扰于肺，上犯脑窍，蒙蔽脑神，导致脑窍闭塞，经络营卫闭阻，气血逆乱，出现神昏、谵语、厥逆、闭证等。《重订广温热论》记载：“温热伏邪，内陷神昏，蒙蔽厥脱等危症，……虽由于心包络及胃肝脾肾任冲督等之结邪，而无不关于脑与脑系。盖脑为元神之府，心为藏神之脏，心之神明，所得于脑而虚灵不昧，开智识而省人事，具众理而应万机。但为邪热所蒸……血毒所
病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎
【 病史采集】
1．发病季节，病毒感染史。
2．症状：
（1）全身症状：畏寒、发热、全身不适、咽痛、肌痛、腹痛等。
（2）神经症状：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、嗜睡、畏光、颈背部疼痛等。
【 物理检查】
1．全身检查：皮肤改变如皮疹、疮疹、瘀斑，肌肉压痛，腮腺肿大和心脏体征。
2．专科检查：意识状态，脑膜刺激征。
【 实验室检查】
血液白细胞计数及分类。脑脊液压力、白细胞计数、蛋白、糖和氯化物。
【 诊断要点】
1．病初有发热及各种原发病（如上呼吸道感染或胃肠道感染、腮腺炎、疱疹、麻疹、水痘等）症状。
2．急性或亚急性起病，有明显的头痛、呕吐、发热及脑膜刺激征。
3．多无明显的脑实质局灶损害体征。
4．脑脊液白细胞数轻度增加，蛋白正常或增加，糖和氯化物正常。腮腺炎和淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒感染时，糖含量可降低。血清和脑脊液特异性抗体阳性。
【 鉴别诊断】
1．类脑膜感染。 2．细菌性脑膜炎。
3．结核性脑膜炎。
4．真菌性脑膜炎。
【 治疗原则】
同病毒性脑炎。对于有明显颅内高压和意识障碍的病人，可选用短程肾上腺皮质激素治疗。
【 疗效评价标准】
1．治愈：临床症状及体征消失，脑脊液恢复正常。
2．好转：症状及体征减轻，脑脊液改善。
3．出院标准：达到上述治愈或好转标准者可出院。
颅内感染性疾病—病毒性脑炎、颅内真菌感染
一、病毒性脑炎
（一）基本病理
引起病毒性脑炎(acute viral meningitis)的病毒种类繁多，但病理变化有较多共同之处。多见的乙型脑炎病毒和疱疹病毒感染性病变可累及软脑膜、脑实质、脊髓，其中脑脊髓病变常伴有脑膜反应。其基本病变主要为：
①炎细胞浸润，浸润的炎细胞以淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞为主，并环绕血管形成血管套；
②胶质结节形成是病毒性脑炎的特征性改变之一，是由小胶质细胞或星形胶质细胞增生所致；
③软脑膜大、小血管高度扩张、充血，脑实质，包括脑灰质和脑白质中的血管均高度充血；
④小血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，血管外周环状出血；
⑤伴随血管炎症的发展，可发生多发的小软化病灶。软化灶可发生钙化。
以乙型脑炎为例，乙型脑炎病毒为RNA病毒，其传播媒介为蚊。乙型脑炎主要病理变化为：带病毒的蚊叮咬人后病毒侵入人体，先在局部血管内皮细胞及全身单核吞噬细胞系统中繁殖，然后进入血液循环引起短暂性病毒血症。病毒能否进入中枢神经系统则取决于机体免疫反应和血脑屏障功能状态。免疫能力强、血脑屏障功能正常者病毒不能进入脑组织，故成为隐性感染者，此型多见于成人。在免疫功能低下，血脑屏障功能不健全者，如发热、呼吸道感染等炎症存在时，病毒可侵入中枢神经系统而致病。由于受染细胞表面有膜抗原存在，从而激活体液免疫与细胞免疫，导致损伤和病变发生。
本病广泛累及整个中枢神经系统灰质，以大脑皮质及基底核、视丘最为严重，小脑皮质、延髓及脑桥次之，脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。大体病理可见脑膜充血，脑水肿明显，脑回增宽，脑沟狭窄甚至闭合。在深层灰质、基底核、视丘等部位可见粟粒样大小的软化灶，其境界清楚，弥漫分布或聚集成片。
镜下可见血管高度扩张充血，血管周围间隙变宽，脑组织水肿，有时可见环状出血。炎细胞浸润，以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主。神经细胞变性、坏死，细胞肿胀。进一步发展则广泛存在坏死的神经细胞使脑组织呈现“镂空”筛网状、片状软化区，这是乙型脑炎较具特征性的改变，对诊断有一定的帮助。胶质细胞增生形成的结节多位于小血管旁或坏死的神经细胞附近。在亚急性或慢性病例中，星形胶质细胞常增生并形成胶质瘢痕。
