先天性膈膨升25例临床分析

・　６４　・　福建医药杂志２Ｏｌ１年８月第３３卷第４期Ｆｕｊｉａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１１，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．４　约１Ｏ　），避免因皮瓣牵拉过紧而影响成活，修复　下胫前、踝部、跟部皮肤软组织缺损；（５）血管蒂　的长度也要适当，太紧血管牵拉痉挛，太松血管迂　曲而影响皮瓣的血供；（６）血管蒂旋转不能扭转或　卡压，转移方法可明道或隧道，同时旋转点不能低　于外踝上５～７　ｃｍ；（７）术后护理是关键，要及时　观察血运，抬高患肢，禁烟、保温，防止血管危象　出现。可结合红外线照射维持皮肤温度，使用改善　微循环和防止血管痉挛药物。在本组６例皮瓣中，　旋转点不低于外踝上５　ｃｍ，其中有３例修复跟腱外　露皮肤软组织缺损，２例内踝上及胫骨下段骨皮质　外露，１例慢性溃疡经久不愈的患者。皮瓣修复后　均达到了修复要求。认真熟悉以上手术技巧，保障　皮瓣血运，维持一定张力，腓肠神经营养血管筋膜　皮瓣可以理想修复下胫前、踝部、跟部皮肤软组织　缺损。　由于该类皮瓣易切取，解剖层次浅，手术创伤　小，方法简单，安全，血供可靠，不损伤主要血　管。且皮瓣有足够长度的筋膜瓣，旋转灵活角度最　大达１８０度，能理想修复小腿足踝部跟腱部软组织　皮瓣皮肤缺损，更重要还保留痛温的部分感觉。还　先天性膈膨升２５例临床分析　有皮瓣厚薄适宜，外观质地色泽均佳。避免为了修　复胫前、踝部周围、跟腱部皮肤软组织缺损，损伤　下肢一条主要血管，以及旋转蒂不够长的受限，术　后臃肿的外观，穿鞋不变。还有手术设备简单，不　需要特殊设备，易于基层医院开展，很高临床使用　价值。　●　该手术注意；旋转点的控制不低于外踝上５～７　ｃｍ，蒂部筋膜宽２～３　ｃｍ，如果因蒂部宽不宜皮下　隧道旋转的，应切开皮肤深筋膜的浅层改为明道旋　转，避免蒂部被卡压，血运受阻。如室温够低，可　要保温促进血液流通。　参考文献　［１－１徐达传，张世民，钟世镇．远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基　础与临床研究进展［Ｊ］．中国临床解剖学杂志，２００５，２３　（４）：３４３－３４４．　１－２３陆文忠，韦文，陈俊．逆行蒂腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的ｌ晦　床应用Ｉ－Ｊ］．实用骨科杂志，２００８，１４（７）：４３６—４３７．　１－３－１张发惠，林松庆，郑和平，等．腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣　小隐静脉的应用解剖［Ｊ］．中国修复重建外科杂志，２００５，１９　（７）：５０５—５０７．　福建医科大学省立临床医学院ＪＬ）Ｉ，科（福州３５０００１）　李立帜邱宏陈锦云庄曦　【摘　要】　目的　总结先天性膈膨升的诊断与治疗经验。方法　回顾性分析２５例膈膨升患儿的临床资料。经胸手术　１４例，经腹手术８例，均行膈肌折叠术。结果　３例因膈膨升程度及症状轻而未行手术治疗；２２例行膈肌折叠手术治疗，　术后恢复良好、症状消失、肺复张满意、无复发，其中２例胸片检查示膈肌位置较对侧稍高，其他病例基本正常，膈顶位于　第５～６前肋水平，膈肌无矛盾运动。术后随访６个月～８年，症状消失，无复发。结论先天性膈膨升症状严重者应尽早　采取手术治疗，膈肌折叠术是疗效确切的手术方式。　【关键词】膨升；膈；先天性　【中图分类号】Ｒ７２６．２　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００２—２６００（２０１１）０４—００６４—０２　膈膨升是指先天性或获得性横膈或膈神经异　常，导致横膈部分或全部上移。临床上见单侧或双　侧发病，但以右侧发病居多。我科１９９９年以来收　治２５例膈膨升患儿，其中２２例进行了手术治疗，　疗效确切。现报告如下。　１资料与方法　１．１　一般临床：１９９９年２月至２０１０年１Ｏ月，我　科共收治膈膨升患儿２５例，男１６例，女９例；起　病年龄最小为生后４个月，最大１２岁，平均３．５　岁。均为先天性膈膨升，病史中无难产、外伤及手　术情况。２５例均有反复发作性咳嗽、气促或复发性　肺炎，其中，２Ｏ例体检时发现下肺呼吸音减弱或消　失，有７例胸部可闻及肠鸣音。２５例均作胸腹部立　位平片检查，位于左侧８例，右侧１７例，其中膈　顶位于第二前肋１例，’位于第三前肋８例，位于第　四前肋１２例，位于第五前肋３例，右膈下见结肠　影２例。２３例作消化道钡餐或ＣＴ检查，２例作人　工气腹造影检查。术后均证实为膈膨升。

　福建医药杂志２０１１年８月第３３卷第４期Ｆｕｊｉａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１１，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．４　１．２手术方法：３例因膈膨升程度及症状轻而未行　手术治疗，２２例采用外科手术治疗。全组均在气管　插管全麻下手术，其中，１４例是经胸腔径路手术：　取后外侧切口经６、７肋间隙进胸，先检查肺组织　发育情况，游离、切断下肺韧带，用组织钳逐步提　起横膈，术中切开膈肌用４～７号丝线折叠缝合；８　例是经腹腔径路手术：取上腹部正中切口进腹，检　查食管一胃连接处位置和肠管有无畸形，向腹部牵　拉横膈，４～７号丝线缝合双层间断、重叠褥式缝合　膈肌。为保证修复整齐，所有缝合均从膈肌的起始　部开始，全组手术顺利。　２　结果　３例因膈膨升程度及症状轻而未行手术治疗。　２２例采用外科手术治疗，出血５～２０　ｍｌ，手术时　间５０～１５０　ｍｉｎ、平均６０　ｍｉｎ，住院时间５～１０　ｄ，　术后恢复顺利、症状消失、肺复张满意、无复发。　其中，２例胸片检查示膈肌位置较对侧稍高，其他　病例基本正常，膈顶位于第５～６前肋水平，膈肌　无矛盾运动。术后随访６个月～８年，症状消失，　无复发。　３讨论　先天性膈膨升治疗原则是通过恢复膈肌的正常　张力和解剖位置，使胸腔基底和纵隔稳定，来维持　正常的肺容积及肺通气，以缓解对肺组织的压迫，　到达改善呼吸循环功能。手术适应证包括：（１）有　反复呼吸道感染或消化道症状；（２）胸部Ｘ线片显　示横膈上移达第３、４前肋平面，肺组织严重受压；　（３）透视下有明显横膈反常呼吸；（４）血气分析血　二氧化碳分压＞６．０　ｋＰａ，血氧分压＜９．３　ｋＰａ，提　示有明显的肺换气功能不足时也应作为手术指征。　禁忌证包括：（１）横膈上移１～２肋，无症状者不　需手术；（２）部分膈膨升症症状轻者或无症状者，　无需特殊治疗；（３）对年龄小于３个月、有呼吸窘　迫、呼吸功能衰竭患儿，往往由于膈肌膨出程度重　且多伴有先天性肺发育不良，因当先予激素、呼吸　机辅助呼吸治疗。因为此时即使行“膈肌折叠术”，　膈肌位置恢复正常，先天性肺发育不良也会对ｚｂＪＬ　造成致命后果。先天性膈膨升常易误诊为膈疝，动　态的胸腹部立位检查是二者鉴别最简便方法，胃肠　道造影或ＣＴ检查可进一步明确诊断。　手术目的是加强膈肌强度，术前准备、手术进　路的选择及术后护理是应注意的几个问题。　・　６５　・　３．１术前准备：（１）予半卧位，减轻对心、肺的　压迫；（２）留置胃管行胃肠减压，每小时抽吸胃管　并保持管道通畅，防止胃内容物返流误吸及胃肠道　积气膨胀加重呼吸困难；（３）建立中心静脉通道，　通过静脉补液及静脉营养，输入速度完全用输液泵　控制，供给足够的热量和水分，改善全身状况，提　高手术耐受力；（４）监测血气和水电解质，及时纠　正酸碱平行失调，根据患儿呼吸与血气情况予呼吸　机辅助通气，改善缺氧状况。　３．２手术进路的选择目前尚不统一：（１）胸部径　路：经胸切口一般采取卧向健侧，先检查肺组织发　育情况，有否其他畸形；游离、切断下肺韧带；用　组织钳逐步提起横膈，术中宜切开膈肌行膈肌折叠　术，特别是膈下脏器与膈肌有粘连时，否则易损伤　腹腔脏器，另外还可同时探查是否存在消化道畸　形；对合并症应引起足够的重视，积极治疗，防止　漏诊；折叠缝合膈肌时，应尽可能缝至起始部正常　组织，防止撕脱及折叠不够，术毕置胸腔引流　管［１］。（２）腹部径路：腹部切口取患侧３０～４５。，　抬高卧位。患儿有明显消化道症状，考虑合并胃肠　道畸形时，宜采用腹部切口。右侧膈膨升以经胸部　切口为宜，因为可看清膈神经走行，并减少术后肠　麻痹；左侧者以经腹部切口为宜，因为左胸腔为心　脏，进胸手术风险大，双侧者如病情允许可经上腹　部切口一次修补［２］。向腹部牵拉横膈，以丝线双层　间断、重叠褥式缝合＿３］。目前主张横膈折叠缝合　后，仍保持其弯隆状，缝合过紧可能导致复发Ｌ４］。　３．３术后加强护理：注意保暖、吸氧、拍背、胃　肠减压、保持呼吸道通畅，合理使用呼吸机及抗感　染，防止肺部感染导致呼吸衰竭。　总之，先天性膈膨升症状严重者应尽早采取手　术治疗，膈肌折叠术是疗效确切的手术方式。　参考文献　［１］吴继维，周鑫官，陈风才，等．膈膨升１２例ｌ临床分析［Ｊ］．中　华外科杂志，２００１，８（２３）：５９０．　［２］蓝其刚，余亚雄，吴修玲．／］，ＪＬ膈膨升的特点及治疗对策［Ｊ］．　中华４，Ｊｌ，＃ｂ科杂志，２００１，１２（４５）：１３７．　［３］孙衍庆．现代胸心外科学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，　２０００：６８４－６９６．　Ｅ４３王果，李振东．小儿外科手术学［Ｍ］．北京：人民卫生出版　社，２００１：４１１．