支气管镜下气道腔内疾病的介入治疗APC冷冻课件

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左侧 1+2尖后支
3 前支 4上舌支 5下舌支 6 背支 7+8内前基底支
9外基底支 10后基底支
会厌
气管插管
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隆突
左上下叶
右中下pp叶t课件
右上叶
左上叶
左上叶舌段
右中叶
左下叶
右下叶各基底段 ppt型肺癌
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中间支气管内的痰栓
自引流管插入纤支镜进行抽吸,胸腔内给予2 %利多卡 因5 ml ,应用活检钳钳取纤维条索或凝血块,并将溶有 10 万U 尿激酶的生理盐水注入纤维条索或血块处,夹 闭引流管4～6 小时.
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禁忌证
活动性大咯血。 气管重度狭窄。 严重心肺功能障碍。 严重心律失常;新近发生心梗或有不稳定型心绞痛。 全身情况极度衰竭。 不能纠正的出血倾向。 严重的上腔静脉阻塞综合征。 疑有主动脉瘤。 尿毒症或严重的肺动脉高压患者，行活检时可能发生
裂。 支气管镜引导下选择性支气管造影。
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适应证
诊断方面 不明原因的咯血,慢性咳嗽,局限性哮鸣音,声音
嘶哑。 痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 临床已诊断肺癌，决定行手术治疗前的检查。
（指导手术范围，估计预后）
新技术: 超声支气管镜(EBUS), 经支气管镜 针刺吸引(TBNA), 自动荧光支气管镜(AFB)
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严重气管软化
吸气相
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呼气相
支气管镜基础知识虚拟训练系统
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支气管镜的应用
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适应证
诊断方面
X线胸片或CT检查异常者。（肺不张 ， 肺部块影， 气管支气管狭窄等）
肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。 疑有食管气管瘘的确诊。 胸部外伤，怀疑有气管支气管裂伤或断

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并发症
1）麻醉药过敏、鼻出血、咯血、发热、感染等
2）喉头水肿：强行插入可能引起喉头水肿，重者出现呼吸困难， 必要时需即行气管切开急救
3）低氧血症：动脉血氧分压下降10-20 mmHg，对静息动脉血氧 分压等于或小于60-70mmHg的患者，在行气管镜检查前，应予 吸氧并持续到检查结束
4）喘息及气道痉挛，支气管镜的刺激可能发生广泛的支气管痉挛， 故对支气管哮喘者，无论有无症状，均宜氨茶碱预防治疗
②气管、支气管软化症 软骨薄弱处的支撑。
③气管、支气管瘘口或 裂口的封堵。
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气道支架
食管与气管或支气管之间的瘘道绝大多数是恶性肿 瘤所致。临床症状主要有饮水和进食时，出现呛咳、 呼吸困难和吸入性肺炎。食管肿瘤浸润气道引起气 管食管瘘，食管支架置入可提高患者的生活质量， 但一般并不能完全有效地封闭瘘道，食管和气道内 双重带膜支架的置入可以取得更为理想的临床效果。
4）支气管腔外病变：一些在气管镜直视下不能窥见
或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，如纵隔腔
内或肺门区域病变，肿大的淋巴结、团块、结节病灶
等，可采用经支气管壁针吸术，获取细胞学或组织学
标本。
4
气道支架
分类
硅酮管状支架和金属网眼支架
适应证
①中央气道（包括气管 和段以上的支气管）器 质性狭窄的管腔重建。
支气管镜检查
1
简介
支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患 者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及 更远端，直接观察气管和支气管的病变，并根据病 变进行相应的检查和治疗。检查所用内镜分为硬质 支气管镜（rigid bronchoscopy）和软性支气管镜（又 称可弯曲支气管镜，flexible bronchoscopy）。可弯曲 支气管镜又分为纤维支气管镜和电子支气管镜。

② 活动性大咯血时行支气管镜检查术风险较高，若必须行支 气管镜检查术，应做好建立人工气道及急救的准备，以应 对出血加重可能导致的窒息。
③ 血小板计数＜20x10L时不推荐行支气管镜检查术。血小板 计数＜60x10L时不推荐行支气管镜下黏膜活检或经支气管 肺活检。
支气管镜检查适应及禁忌症
④ 妊娠期间不推荐行支气管 镜检查术，若病情需要， 除非紧急情况，则尽量推 迟至分娩或妊娠28周以后 进行，并提前与妇产科医 生充分沟通，评估风险。
① 取出气管支气管内异物，较 大异物宜用硬质气管镜。
② 清除气道内异常分泌 物包括痰液、脓液、 血块等；去除痰栓、 脓栓、血栓等。
③ 咯血患者，局部给予药 物止血。
④ 肺癌患者局部给予后装放 疗或局部注射化学药物。
⑤ 困难气道患者引导气管插 管。
⑥ 气道疾病的相关治疗包括 电刀、微波、激光、冷冻 等治疗。
⑤ 恶性心律失常、不稳定心绞痛、严重心肺 功能不全、高血压危象、严重肺动脉高压、 颅内高压、急性脑血管事件、主动脉夹层、 主动脉瘤、严重精神疾病以及全身极度衰 竭等，并发症风险通常较高，若必须行支 气管镜检查术时需权衡利弊，应做好抢救 准备。
③ 新近有支气管哮喘发作， 待哮喘稳定控制后再进行。
支气管镜检查适应及禁忌症
③ 对于不能明确诊断、进展迅速、抗 菌药物效果欠佳、病变持续存在或 吸收缓慢、临床诊断为下呼吸道感 染或伴有免疫功能受损的患者，应 行支气管镜检查术，并采样行相关 病原学检查及某些病原标志物检测， 有助于临床的正确诊断或病原学诊 断。
④ 器官或骨髓移植后新发肺部病变， 或者疑诊移植物抗宿主病、移植肺 免疫排斥时，建议行支气管镜检查 术协助明确病因。
⑦ 近期急性支气管肺部 感染、高热，支气管 镜检查可使炎症扩散， 宜在炎症控制后再进 行支气管镜检查。

视下置入气道狭窄区。
操作方法-经纤支镜球囊扩张法
4．连接带压力表的注射器并向球囊内注水，注 水压力根据气道狭窄情况选择(3～8atm)，扩 张时间一般为2～3min，间隔2～3min后可重 复注水扩张。
5．扩张结束抽尽球囊内水，压力表显示压力为0 后退出球囊导管。
6．纤支镜观察气道扩张情况，退出纤支镜。
男性， 52岁 发热咳嗽20余天
（右上叶）查见癌，结合免疫组化，考虑为腺癌；查见曲 霉菌。
CO2冷冻
左舌段支气管淋巴瘘冷冻治疗。
冷冻治疗
术前
术中
活检钳
冷冻
经纤支镜气道球囊扩张术
临床意义
• 支气管镜介入球囊扩张术，是将球囊经过支气管镜 的钳道送入狭窄的气道，通过向球囊内注入空气或 水，达到一定的压力，将狭窄的气道进行扩张的一 种方法。该方法在良性气道狭窄治疗中具有重要地 位。这项操作在局部麻醉下就可以进行，比较安全 ，扩张后再行冷冻治疗，效果更好。
1．患者常感胸痛，可自行缓解，无需特 殊处理。
2．球囊扩张可引起气道撕裂，导致出血、 气胸、纵隔气肿或纵隔炎等严重并发症， 应据情紧急处理。
注意事项
1．根据气道狭窄情况，选择合适型号球囊导管。 2．操作前应详细检查注射器、压力表及球囊扩
张导管。 3．注水注射器向球囊注水前，必须排空球囊内
气体，以免球囊内受力不均匀造成破裂。 4．操作时注水压力应缓慢增加，并密切观察气
氩气特点: 性能稳定、无毒无味、无害的惰性气体； 在高频高压作用下，被电离成氩气离子，具有极好 导电性，可连续传递电流； 而氩气本身惰性，在手术中可降低创面温度，减少 损伤组织的氧化、炭化（冒烟、焦痂）。
工作原理:
优势
非接触式热凝切技术――使病变有效失活并干燥。 有限的凝固深度。一般为0.5~3.0cm（为高频电的1/3），

支气管镜下反复清理。
三、冷冻治疗的敏感程度
不同组织对冷冻治疗的敏感程度不尽相同，含水量多的组织对冷冻相对 敏感，如（皮肤、黏膜、肉芽组织、肿瘤、血管内皮等），而含水量较少的组 织（如神经鞘、脂肪组织、软骨、纤维病灶）对冷冻的耐受性较好，治疗效果 差。
冷冻治疗的适应症和临床应用
一、适应症 1.气管、支气管腔内的恶性肿瘤的姑息治疗。 2.气管、支气管腔内良性病变的根治性治疗。 3.支架置入后支架两端新生物/肉芽组织及腔内再狭窄的治疗。 4.电刀、氩气刀等热治疗后对病变的基底部行冷冻治疗防止肉芽组织增生。 5.气管、支气管腔内异物、血凝块、黏液栓子的清除。 6.气管、支气管腔内病变、肺部弥漫性病变的冷冻活检。
让支气管 镜顶端放置在病灶近端0. 5~1.0cm的位置上。 3.将冷冻探头经工作通道插人，其金属末端离支气管镜顶端至少4 mm。
直视下让冷冻探头垂直或沿切线方向直接接触病灶，探头也可插人病灶产生最 大体积的环形冷冻。
4.踩脚踏板激活冷冻探头,将探头冷冻到一90~-70°C，持续冷冻30~60s,松开脚 踏
冷冻治疗的设备
支气管镜 进行冷冻治疗既可以选用支气管镜，也可以选 用硬镜。相比之下， 支气管镜 患者的耐受性更好，还可在局麻下进行，因此临床应用更普遍。
二、冷冻治疗机 由制冷剂、冷冻探头和控制装置三部分组成
1.制冷剂：目前常用的制冷剂为二氧化碳(CO2)和一氧化二氮(N2O)。CO2可使冷 冻 探头的顶端温度达到一79 °C;N2O可使冷冻探头的顶端温度达到一89C，两者均可 使组织温度降 至一30 C。由于价格的优势,CO2的临床应用更为广泛。
周围肉芽组织予以冻融
经联合治疗后的气道较前明显扩大
冷冻技术在儿科呼吸领域的应用
多用于气道内异物的冻取，特别是不宜用异物钳及网篮时 对于异物所致肉芽组织冻融治疗，有效防止再发 对获得性良性气道狭窄，可联合球囊扩张等治疗 因儿童肺部肿瘤及弥漫性肺病较少见，故冻切及肺活检使用率低。

主要内容
前言 热消融术
球囊扩张术
自体血支气管封堵术
球囊扩张术
• 原理：将球囊放置于狭窄气道，通过高压枪泵加压扩张球 囊，使狭窄段气管支气管被动的扩张，以解除或缓解管腔 狭窄。
• 适应症：良性纤维瘢痕病变导致的狭窄，对恶性肿瘤导致 的狭窄只能作为辅助工具。
• 禁忌症：远端肺功能丧失，或者远端广泛无法解除的小气 道阻塞；伴有出血倾向的疾病；无法耐受普通气管镜检查 的病人。
入院后查胸部CT提示：两侧支气管狭窄
操作标准及病例分享
• 于2021年2月29日行左主支气管息肉切除术
• 于2021年3月3日行右主支气管息肉切除术
• 术后患者呼吸困难病症明显缓解
• 氩等离子体凝固术〔APC〕：是一种 特殊的高频电，其治 疗电极无需接触组织，因此又称免接触高频电。
• 适应症：凝切大气道内的多余病变组织，如肿瘤及其他组 织；处理大气道内的出血病变，到达止血目的。
• 禁忌症：佩戴心脏起搏器者；血管瘤绝对禁忌；血供相对 丰富的组织为相对禁忌；外压型狭窄和管壁塌陷；具有导 电性的支气管内异物；无法耐受普通气管镜检查的病人。
• 并发症：出血；气道穿孔。
设备
热消融术
• 临床应用的意义及社会经济效益：目前肿瘤患者逐年增加， 支气管腔内生长型肿瘤病人数量增对，晚期肿瘤患者由于 肿瘤组织堵塞支气管腔引起呼吸困难，肿瘤放化疗均无明 显效果。而支气管镜下热消融术可快速、平安、有效地摘 除肿瘤组织，到达立竿见影缓解呼吸困难的效果。同时对 于气管插管后出现的肉芽组织生长，造成脱机困难也同样 有治疗作用。但目前由于技术限制，导致这局部病人大量 流失。
• 设施：目前我科已拥有Olympus BF-260、BF-IT260、 BF-P60三条支气管镜，内镜中心配备有三台APC设备，一 次性电凝刀、电圈套、氩气刀、球囊等在气管镜均有配备。

• 行支气管镜冷冻治疗，切除大部分肿物， 文献中迄今尚无治疗相关性死亡的报道。
在冷冻区边缘部分亚低温区，冷冻主要通过凋亡引起靶细胞死亡。 以及一些良性气管、支气管病变需反复治疗的病人，选择局部消融治疗，如激光、微波热凝、高频电刀和冷冻等等，可有效缓解病人
术后当天病人呼吸功能明显改善，术后一 的症状，并可能延长其生存期。
三 冷冻手术方法
• 踩下踏板开始启动探头，约 15～30 S
后在探针顶端形成一个冰球，温度可 达-50～ -70℃。肉眼可见组织发白、 冻结，松开开关后，让其 自然融化。
• 1～3个冷冻一消融循环，每个周 期在
相同 区域或 相邻区域 持续约 30s4min。对于较大的病灶，可设定多个 冷冻点，直至病灶的可以反复多次摘 除，直到管腔再通或将大部分肿瘤组 织摘除。
• 术前气管镜示右主支气管肿物堵塞管腔 • 隆突光滑
• 术前气管镜示右主支气管肿物堵塞管腔
•术后病理为鳞状细胞乳头状瘤
病例报告 3
• 男，53岁，右下肺鳞癌术后16月余，咳血
一月余，查胸部CT及气管镜可见声门下方 气管右后侧壁可见2个约1×0.5CM肿物，左 主支气管可见1个约2 ×1CM肿物，考虑为 转移癌，于2007年9月行经纤维支气管镜冷 冻治疗，基本切除肿物，术后病理证实为 转移癌.术后咳血症状基本消失。病人现在 仍间断入院行化疗，气管内肿物无复发。
气管管腔仍被阻塞或效果不满意可 手术采用全麻，单腔气管插管，经气管插管内置入纤维支气管镜至肿物上方约5mm,将纤维冷冻探针置入肿物内冷冻1分钟后待其自融
，如此反复冷冻-自融循环2-4次，选取多点冷冻后将肿物冷冻取出，直到将大部分肿瘤组织摘除，使管腔再通。 在冷冻区边缘部分亚低温区，冷冻主要通过凋亡引起靶细胞死亡。

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临床意义
11、不明原因的喘鸣、严重哮喘 12、 协助肺癌术前分期及决定切除范围 13、 肺泡蛋白沉着症 14、 肺不张 15、胸部外伤及胸部手术后应用 16、肺癌治疗中及治疗后随诊 17、 其他
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治疗方面:
取出支气管异物 清除呼吸道分泌物 对小量咯血患者行局部止血、观察 对肺结核、气管结核的患者行局部给药治疗
2024/3/10
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术中护理
1 仰卧位； 2 氧气吸入； 3 保持呼吸道通畅； 4 心电监护 5协助取病理标本
2024/3/10
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术后护理
1 一般护理
2 呼吸观察 （胸痛、气促）
3 咯血的观察和护理
2024/3/10
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咯血的观察护理
1 去枕平卧，头偏向患侧或头低脚高位 ， 保持呼吸道的通畅。
2024/3/10
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并发症
作为一种侵入性和有创性的诊疗手段，有 可能出现一些并发症。根据报道，其主要并 发症的发生率为0.1—0.5%。
2024/3/10
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主要并发症指：呼吸停止；晕厥；严 重的心血管并发症；喉或支气管痉挛； 超过100毫升的咯血；需要处理的气 胸等。
2024/3/10
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原因：
1 支气管镜损伤鼻黏膜； 2 咳嗽或操作不当，支气管镜损伤支气管 黏膜 3 活检或刷检时黏膜被刷破或撕裂病灶血管；
2024/3/10
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4 高频电刀、激光等治疗时损伤血管或治疗后局 部病灶组织坏死脱落出血； 5 球囊扩张、支架释放时引起的血管撕裂； 6 钳取异物时损伤血管； 7 凝血功能异常引起出血等。