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甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防作者：郭正华来源：《中国卫生产业》 2014年第8期郭正华祥云县人民医院外三科，云南大理 672100[摘要] 目的探讨预防甲状腺手术中RLN（即为：喉返神经）损伤的方法。
方法 2008年5月1日—2013年5月1日，我科接诊需做甲状腺手术病人201例，在这201例做甲状腺手术者中，12例甲状腺炎（桥本氏），53例甲状腺腺瘤，2例甲状腺功能亢进（原发性），11例甲状腺癌，123例甲状腺肿（结节性）。
为了防范RLN损伤，在这201例做甲状腺手术者中，63侧（腺叶部分切除手术）经区域保护法（喉返神经）医治，158侧（腺叶全切除、腺叶次全切除）经解剖喉返神经疗法医治。
结果在这201例做甲状腺手术者中，63侧经区域保护法（喉返神经）医治，显现RLN损伤的有3侧（2/63,3.17%）。
158侧经解剖喉返神经疗法医治，显现RLN 暂时性伤损的有2例（2/158,1.27%）。
结论依照不同术式、病变特性选用预防RLN损伤的手段，可使RLN损伤明显减少。
[关键词] 喉返神经损伤；预防；甲状腺手术[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0090-02喉返神经又称“RLN”，RLN损伤属于最常见的甲状腺术中重型并发症。
据临床统计，一般显现RLN损伤的概率为2%~3%，但是有时显现概率为14%。
倘若是单侧损伤，会引致病人饮水呛咳，说话时声音嘶哑。
倘若是双侧损伤，则会引致病人窒息、呼吸困难及死亡[1]。
因此防范RLN损伤是当前甲状腺手术的注意点。
2008年5月1日—2013年5月1日，我科接诊需做甲状腺手术病人201例，相关报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料2008年5月1日—2013年5月1日，我科接诊需做甲状腺手术病人201例，男性37例，女性164例，年龄：15~79岁，平均：44.67岁。
在这201例做甲状腺手术者中，12例甲状腺炎（桥本氏），53例甲状腺腺瘤，2例甲状腺功能亢进（原发性），11例甲状腺癌，123例甲状腺肿（结节性）。
甲状腺癌手术喉返神经损伤原因及预防【摘要】目的：探索甲状腺癌手术喉返神经损伤的预防及处理的有效方法。
方法：回顾性分析2005年7月至2010年7月瓦房店第三医院普外科手术治疗76例甲状腺肿瘤患者的临床资料，总结喉返神经损伤的主要原因、损伤的预防及处理方法。
结果：76例甲状腺肿瘤患者中，喉返神经总的损伤率为5.2%（4/76），其中永久性损伤1例（1.3%），为喉返神经离断伤；暂时性损伤3例（3.9%）。
损伤原因依次为：肿瘤与周围组织粘连致解剖层次不清2例（2.6%），解剖路径不熟、解剖变异1例（1.3%），止血不彻底致使视野不清、止血慌乱误伤1例（1.3%）；不同术式的损伤发生率也有所不同。
结论：喉返神经损伤仍是甲状腺癌手术中的常见并发症；精细的解剖喉返神经并加以保护、正确选择术式、熟练而规范的操作仍是预防的关键。
【关键词】甲状腺癌；喉返神经；损伤；预防【中图分类号】r736.1 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0462-02甲状腺癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，其发病率占全身恶性肿瘤1%，近几年有增多趋势，甲状腺因特殊解剖生理位置，周边丰富复杂的血管神经，气管、食管，淋巴等组织器官致甲状腺癌手术难度大，喉返神经损伤（recurrent laryngeal nerveinjury，rln）一般为0.5%～5.0%，是甲状腺手术中严重的并发症，一侧损伤后出现声音嘶哑，双侧损伤会造成不可逆呼吸功能障碍，严重影响患者生活质量甚至危及生命，故术中预防喉返神经损伤显得尤为重要。
，笔者收集我院2005年7月至2010年7月手术治疗甲状腺癌76例患者取得满意效果，现总结报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料2005年7月至2010年7月我院共收治76例甲状腺癌病人，其中男13例，女63例，男女比例1：2.06；年龄26-72岁，平均45岁，其中乳头状癌74例，滤泡状癌2例。
1.2 治疗结果全组76例患者手术经过顺利，术后未发生失音、呼吸困难、窒息、出血、手足抽搐等并发症。
甲状腺手术喉返神经损伤的预防体会【摘要】目的：评价甲状腺手术中喉返神经损伤的预防；方法：将手术治疗的甲状腺疾病患者258例分为暴露喉返神经的治疗组和不暴露喉返神经的对照组。
比较两组间喉返神经损伤的发生率;结果：治疗组123例，术后出现声嘶9例；对照组135例，术后出现声嘶12例，两组比较差异无统计学意义。
但在甲状腺癌，二次手术中，两组比较差异有统计学意义；结论：巨大甲状腺肿瘤、二次或多次手术及甲状腺癌应暴露喉返神经。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经损；预防喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，也是甲状腺手术并发症中报道最多的一个，其发生率报道不一。
是否显露喉返神经成为争论研究的焦点。
2005年6月至2012年1月，我们实施甲状腺手术258例，为是否暴露喉返神经提供参考。
现报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组共258例，男189例，女69例。
年龄18～71岁(平均45.6±4.1岁)，甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变99例，结节性甲状腺肿54例，原发性甲状腺功能亢进4例，甲状腺癌36例（乳头状甲状腺癌9例，滤泡甲状腺癌4例，未分化甲状腺癌5例)，再次手术34例。
治疗组（123例）显露喉返神经，对照组（135例）未显露喉返神经。
两组在性别、年龄、肿瘤分型、手术方法和手术次数上差异无统计学意义(p>0．05)。
1.2手术方法全麻仰卧位，肩部垫高，常规显露甲状腺腺体后，先结扎甲状腺中静脉，再切断甲状腺上血管及悬韧带，使腺体松动，再紧贴甲状腺间探查分离甲状腺，并紧贴固有被膜操作。
解剖组将甲状腺侧叶向内牵引，将下极和侧叶向内、上牵引，在侧叶背面甲状腺下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离，发现银色线状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经，因为喉返神经在甲状软骨下角下方l cm处入喉，在此处的位置最恒定。
本组所有患者均采用上述方法暴露喉返神经，其中3例喉返神经入喉点周围0．5cm 范围内有出血点，经纱条压迫无效，后经电凝止血。
175·临床报道·甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护孟祥永（山东省枣庄市峄城区底阁中心卫生院，山东 枣庄 277314）1 甲状腺手术中喉返神经与喉上神经的保护现状分析近年来，对于甲状腺手术，医学界以致存在着观念上的争议，区域保护者认为应该保留患者的甲状腺后被膜，以免其被牵拉受到损伤，从而完全避免喉返神经受到伤害。
而识别显露者则认为应充分详细的了解喉返神经以及喉上神经的具体走向，并熟练掌握其识别技巧，这样才可以在甲状腺手术中更加得心应手。
但即便经验丰富的医生，在面对复杂多变的神经系统时也会力不从心，此时则应引入辅助识别系统，以便辨别神经之间的关系，确定喉返神经以及喉上神经的具体范围，从而最大程度的减少患者的创伤程度。
同时，喉返神经发生损伤的几率依据其保护方法分不同也存在一定区别，实践证明，在术中识别喉返神经具备十分重要的意义，可以提升喉返神经保护的安全性[1]。
2 甲状腺手术中喉神经保护分析2.1 喉返神经的保护。
人类的肉眼可以识别喉返神经的暴露位置，此时医务人员应借助标本寻找其标志哦，并分清解剖的具体层次，从而确保手术的顺利进行。
但受患者个体性的影响，喉返神经的走向也会发生一定的变化，比如肿瘤巨大压迫使得神经推移、再次手术解剖层次发生改变等。
实践发现，喉返神经常见的解剖标志主要包括甲状腺下方气管食管沟、甲状腺动脉以及喉返神经的交叉处等，但利用甲状腺下动脉的交叉处进行识别也存在一定弊端，它距离喉返神经较远，因而手术时应避免损伤甲状腺旁处。
在喉处寻找喉返神经，其位置更为固定，但容易导致其分支神经受到伤害。
肉眼可见的喉返神经呈白色，且表面还会看到细小的血管，仔细触诊会存在琴弦样的紧绷感觉，在解剖期间，医生的动作应尽量轻柔细致，以免因牵拉腺体而导致神经发生损伤，且不可过度解剖喉返神经平面下的组织及血管。
同时，在处理血管时还应避免使用电凝以及电切方法，如果不可避免的使用电凝止血时，应最好使用双极电凝，以免发生热传导效应[2]。
甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法及体会发表时间：2017-11-13T10:27:24.647Z 来源：《航空军医》2017年第17期作者：王健[导读] 喉返神经术中暴露增加手术时间是必然的，但是对于患者神经的保护以及术后并发症的减少、手术效果及术后生活质量的提高具有积极意义。
（江阴市南闸医院普外科江苏江阴 214405）摘要：目的研究总结甲状腺手术术过程中避免喉返神经损伤的经验。
方法自2012年01月至2016年12月，我院收治的30例甲状腺手术患者。
于颈丛麻醉或气管插管全身麻醉下根据患者病情采取相应术式。
术中注意喉返神经的暴露及保护，术后评价患者喉返神经损伤情况。
结果所有患者喉返神经术中均得到满意暴露，无器质性损伤。
术后仅3例患者出现声音嘶哑，均在2周后症状缓解或消失，4周后症状完全消失。
所有患者未出现喉返神经永久性损伤，亦无术后呼吸困难表现，患者治疗满意度较高。
结论甲状腺手术中暴露并保护喉返神经对于术后并发症的减少、手术效果及术后生活质量的提高具有积极意义。
关键词：甲状腺手术；喉返神经；体会喉返神经（Recurrent Laryngeal Nerve，RLN）损伤是甲状腺手术中较为常见的严重并发症之一[1]。
术后是否存在喉返神经损伤同样作为评价甲状腺手术成功与否的关键点。
本科室通过回顾性分析我院行甲状腺手术的患者，研究总结术中避免喉返神经损伤的经验，现汇报如下。
1.资料与方法1.1一般资料自2012年01月至2016年12月，我院收治的甲状腺手术患者，共30例。
男12例，女18例，年龄38～56岁（41.7±5.2岁）。
甲状腺左侧病变11例，右侧病变10例，双侧病变9例。
其中良性病变者21例，其余为恶性病变。
根据患者具体病情采取相应术式，包括：甲状腺肿块切除术、甲状腺次全切术、甲状腺癌根治术等。
1.2手术方法及指标观察患者仰卧位，采用颈丛麻醉或气管插管全身麻醉。
麻醉满意后，肩下垫枕显露颈部，常规消毒铺巾。
甲状腺术后并发症的防治在20世纪初期，甲状腺切除术最大的并发症是出血和术后感染，并且还有很多手术死亡的病例。
随着对局部解剖认识的深入、手术操作的熟练，因甲状腺切除手术所致死亡的病例已甚少报道。
取而代之最多的是喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等。
近年来，随着甲状腺癌发病率的提高[1]，颈清扫术的增多，副神经损伤、乳糜瘘等并发症也不少见。
现将与手术操作有关的并发症之防治列举如下：1喉返神经损伤在甲状腺癌手术过程中，最能引起手术医生的特别注意的是喉上神经和喉返神经损伤，即使这样，术中损伤仍常有报道，而且为最常见的并发症之一。
损伤神经的原因主要有术中大出血，盲目慌乱钳夹组织止血、神经变异、神经与周围组织粘连严重、解剖关系不清、操作粗暴、分离欠细致，大束血管神经一并结扎、过度牵拉腺体、腺体切除后，处理腺体残端时误缝误扎神经等。
因此，要求术者操作应精细、耐心，术野应清晰、层次要清楚。
少量渗血可压迫止血，不要急于结扎止血。
遇明显血管出血甚至大出血时，在负压吸引配合下看清出血点后钳夹止血，不要盲目钳夹或大块组织结扎。
暴露腺体时，不宜过度牵拉甲状腺，行腺叶次全切除时，注意保留腺体背面的包膜，残面止血时，避免过深钳夹或缝扎；腺叶全切时，宜在离断峡部后，由内侧向外侧紧贴真包膜剥离甲状腺背侧。
处理甲状腺上极和下极血管时，应紧贴腺体结扎甲状腺上、下动脉及分支，在喉返神经与甲状腺下动脉交叉穿行时，暴露神经与结扎血管应交替进行。
当某叶肿瘤可疑癌变时，应常规行此腺叶的全切除术，以避免二次手术[2]。
2喉上神经损伤临床上喉上神经损伤（外侧支）更常见，多由于损伤后症状轻微，较快恢复，未引起重视而已。
喉上神经外侧支损伤可导致声带松弛，发声音调降低，发音易疲劳。
喉上神经损伤无特殊处理，由于症状较轻，多可在保守治疗一段时间后通过健侧代偿而使症状基本缓解。
术后应禁饮流质，局部可以用热敷、理疗等方法，呛咳、误咽等症状多可缓解。
手术修复，特别是微创手术技术的应用有望为喉上神经损伤的治疗开创新径，如喉上神经端端吻合术，神经减压术，颈丛与喉上神经吻合术等，但由于喉上神经较细小，这些技术的开展仍在摸索试行中。
甲状腺手术中喉上、喉返神经损伤的预
防
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【摘要】目的探讨甲状腺手术中喉上、喉返神经损伤的预防措施。
方法对88例甲状腺手术治疗的病例资料进行分析和总结。
结果无喉上神经损伤病例发生，喉返神经暂时性功能损伤1例(1.14%)。
术后3周恢复正常。
结论熟悉喉上、喉返神经的解剖，精细的手术技巧，可有效防止甲状腺手术中喉上神经和喉返神经的损伤。
【关键词】甲状腺;喉上神经;喉返神经;损伤
由于甲状腺有丰富的血液供应，且喉上神经和喉返神经分别与甲状腺上、下动脉关系密切，若术中不慎损伤神经，将影响病的发音。
200001～200901我们共进行甲状腺手术88例，在熟悉解剖学的基础上，对手术方法进行改进，取得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组88例中男35例，女53例，年龄28～72岁。
巨大甲状腺腺瘤，患侧腺叶全切28例。
甲状腺乳头状腺癌，患侧腺叶全切、中央区淋巴结清扫、对侧腺叶大部切除24例，其中10例为
再次手术。
结节性甲状腺肿，一侧腺叶全切、对侧腺叶大部切除18例。
原发甲状腺功能亢进，双侧腺叶大部切除18例。
1.2 甲状腺的显露 (1)全麻下肩部垫高，头部后仰，使下颌与地面保持垂直状态。
(2)在胸骨上缘一横指处作与皮纹平行的横弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘。
(3)在颈阔肌下游离皮瓣，上达甲状软骨切迹，下至胸骨上窝和锁骨上缘，并向四周牵开固定。
(4)沿胸锁乳突肌前缘将该肌与带状肌分离，直视下在带状肌中下1/3处缝扎颈前浅静脉的远近两端，在缝扎线之间逐层切断带状肌直至甲状腺外科被膜，在内、外被膜间的疏松结缔组织间游离带状肌群，上至舌骨下缘，下至胸骨上窝，并向上、下牵开固定。
此时，整个甲状腺的轮廓便清晰的暴露在手术野内。
1.3 甲状腺叶的游离充分游离甲状腺叶，使其处于松弛状态，有利于甲状腺上、下极的显露，在操作时，既不易损伤有关血管造成出血，又便于保证相关神经不受损伤。
我们的具体方法是：(1)紧靠峡部上缘切断结扎锥体叶(若为癌肿，应将锥体叶切除)，显露峡部上缘的气管前筋膜。
(2)紧靠峡部下缘切断结扎气管前的脂肪组织和血管，显露峡部下缘的气管前筋膜。
(3)将峡部从气管前筋膜游离，紧靠两侧腺体内侧用7号线结扎(缝扎)，在两线间切断峡部，使气管前壁完全暴露。
(4)紧靠甲状腺上极内侧腺体的前方用小弯钳分离、切断、结扎甲状腺悬韧带。
(5)用食指轻柔的在甲状腺内、外被膜间作钝性分离(囊外操作法)，游离拟切除的腺叶并向内牵拉，显露并结扎、切断甲状腺中静脉。
此时，甲状腺腺叶除了和气管侧方的筋膜及甲状
腺上、下动脉有牵连外，基本处于游离松弛状态。
1.4 喉上神经损伤的防范措施喉上神经来自迷走神经，多数位于甲状腺上动脉主干的后内方，距上极3～4mm，仅少数在甲状腺上动脉的分支之间通过。
如在距上极较远处结扎、切断甲状腺上动脉或连同周围组织大块钳夹结扎或二次手术因粘连严重解剖关系不清或处理上动脉不慎引起出血时盲目钳夹止血等，均可引起喉上神经损伤。
内侧支(感觉支)距甲状腺上动脉较远，分布在喉黏膜上，一旦损伤可引起饮水呛咳。
外侧支(运动支)与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，一旦损伤，引起声带松弛，音调变低。
临床上常见的损伤发生在外侧支，只有甲状腺上极位置很高时，才可能损伤内侧支。
因此，我们同意在手术中不需常规解剖暴露喉上神经的观点[1]。
具体措施是：(1)紧靠甲状腺上极作牵引线并向下牵拉，充分显露出甲状腺上极及血管。
(2)用“花生米”将上极周围疏松结缔组织推开，显露上血管，远离环甲肌，紧贴上极结扎，切断上极血管。
(3)腺体较大，上极位置过高时，可以紧靠腺体逐一分别结扎上血管诸分支，不必勉强处理血管主干。
若为良性疾病，可先用小弯钳从上极腺背面穿过，引出一根7号线，将上极甲状腺组织结扎、离断，保留少许上极的甲状腺组织。
本组尚未发生喉上神经损伤病例，说明这些措施是有效可行的。
1.5 喉返神经损伤的防范措施喉返神经亦来自迷走神经，白色有光泽，质地柔韧，直径为1.5～2mm。
沿气管食管沟内或前面上行，于甲状软骨下角的后方入喉，入喉前(或后)分成前后两支，支配声带
的内收和外展。
若喉返神经损伤，根据损伤的部位、程度及单侧或双侧等，可引起声嘶、失音甚至呼吸困难等并发症。
一般情况下，左侧喉返神经解剖位置较为恒定，且在食管气管沟内前方的表浅部位，右侧神经则靠近气管后方，位置变化较多。
神经损伤的原因除了术者不熟悉其解剖特点外，主要是盲目钳夹、结扎甲状腺下血管，或甲状腺下极周围组织游离过深或缝扎过深。
在用止血钳做甲状腺腺叶大部切除的标志线时，若过度向后深入腺体背面，亦可能伤及喉返神经。
本组仅出现1例暂时性喉返神经功能损伤(1.14%)，且为二次手术者，发生几率显著低于文献资料，我们的防范措施为：(1)熟悉喉返神经的解剖，精细手术操作，不盲目大块组织钳夹、切断和结(缝)扎。
(2)在甲状腺下极做缝线，向上内牵拉腺体，充分显露腺体下极，紧贴甲状腺组织，即在真被膜的表面分别结扎、切断甲状腺最下静脉和下动脉的分支，不结扎其主干，同时保留后被膜，在真被膜囊内切除腺叶(甲状腺囊内结扎法)。
(3)除甲状腺肿瘤、结节性甲状腺肿、巨大甲状腺腺瘤和胸骨后甲状腺肿等行腺叶全切除术常规显露喉返神经外，对腺叶部分切除者不去显露神经。
甲状软骨下角与喉返神经的解剖关系恒定，是寻找该神经的可靠标志，从该标志前下方约5mm处开始向前下方解剖1～2cm，可发现喉返神经分成两支(或一支主干)入喉，然后将该神经连同甲状腺外被膜一起从腺体背侧全程游离下来，直至所被切除的腺叶完全与喉返神经分离。
(4)在二次手术的病例中，由于组织粘连，喉返神经很容易被误认为是条状的结缔组织粘连被离断，故必须小心辨认并把其从腺叶侧背面游离下来，不要随意加以离
断。
2 结果
本组88例甲状腺手术，未发生喉上神经损伤。
仅出现1例暂时性喉返神经功能性损伤(1.14%)，为二次残留腺体切除及中央区淋巴结清扫术病人，手术结束后发现声音嘶哑，术后3周恢复正常。
3 讨论
由于甲状腺血供丰富且与颈部重要血管神经相毗邻，在施行甲状腺腺叶切除时可发生喉上、喉返神经损伤。
据文献资料报道，喉上神经损伤的发生率为0.3%～4.3%，通常在1%左右，喉返神经损伤的发生率为0.3%～10.7%，通常在2%左右，若为二次手术，可达14.3%[13]除了双侧喉返神经同时受损可引起失音及呼吸困难等严重的后果外，喉上神经损伤或单侧喉返神经损伤一般不会影响病人的生活和工作，但对于完全依赖自己发音的人，特别是教师、播音员、演唱者等却是灾难性的后果，必须引起高度重视。
神经损伤的主要原因有：(1)术者未掌握甲状腺与其相毗邻的神经血管的解剖特点。
(2)神经在解剖上发生变异或二次手术时由于粘连位置发生变化。
(3)操作粗疏，盲目结扎组织或止血。
(4)术后局部水肿或血肿的压迫。
为此，我们在进行甲状腺手术时采取以下几点措施，有效的防止和降低了神经损伤的发生率：(1)熟悉甲状腺及与之毗邻血管神经的解剖。
(2)良好的麻醉(全身麻醉)。
(3)布帘状带状肌切断与游离，使整个甲状腺的轮廓清晰显露在手术野内。
(4)依次切断结扎峡部、悬韧带、甲状腺中静脉，使甲状腺叶充分游离并处于较
松弛的状态，以利甲状腺上、下极的充分显露和处理。
(5)甲状腺囊内结扎上、下极血管，既可预防出血，又可防范神经损伤。
(6)在甲状腺真被膜囊内切除腺叶并保留后被膜。
(7)遇到创面出血时，不要盲目钳夹、结扎，可先用纱布压迫数分钟，确认出血处无神经后再小心结扎。
(8)喉上神经不需要常规显露。
但对甲状腺肿瘤、结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿及巨大腺瘤等施行腺叶切除时，必需常规显露出喉返神经，其中以甲状腺软骨下角为标记寻找神经的方法较为安全、可靠。
【参考文献】
[1] 盛国胜.喉上神经损伤的预防[J].中国实用外科杂志，1993，(13)10：605.
[2] 赵铭，孟昭忠.甲状腺肿瘤手术喉返神经损伤的研究[J].普外临床，1997，(12)3：176.
[3] 王陆林.普通外科手术意外与并发症[M].郑州：郑州大学出版社，2002：106108.。
