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新型甲型H1N1流感危重病例救治体会

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临床研究论著新型甲型H 1N1流感危重病例救治体会王昌明1张细江1张楚明1王晨1潘景业21浙江省台州市立医院台州3180002温州医学院附属第一医院关键词:新型甲型H 1N1流感;病案;救治体会中图分类号R5117文献标识码:A文章编号:10055509(2010)060881031病历介绍患者1,女,17岁,肥胖。

6d 前受凉后出现发热,体温378左右,轻度头痛,予阿洛西林针输注2d,利诺刻早晚1片口服,仍有低热,伴阵发性咳嗽,不剧,咳少量白色粘痰;全身乏力酸痛,纳差。

再赴当地诊所输液(具体不详)。

无好转,咳嗽加剧,精神软。

2009年11月26日感咽痛、胸闷,来我院做CT 示两侧肺炎,以重症肺炎收住我院感染科。

发病以来,神志清,大小便及体重无殊。

平时体健,无特殊疾病史。

查体:T 388,BP 93/50mmH g,P 128次/分,R30次/分,神志清,精神软,巩膜无黄染,未触及浅表淋巴结肿大,咽充血,扁桃体不大,双肺呼吸音粗,可闻及少许干湿啰音,H R128次/分,无其他阳性体征。

血常规WBC23109/L,N906%,CRP1218mg/L(正常值0~8mg/L),当天咽拭子检测甲型H 1N1流感病毒核酸PCR 阳性,转入甲流隔离病房。

入院后,患者胸闷气促迅速加重,发绀明显,面罩吸氧10L/min,SPO 260%,PaO 234mmH g,PaCO 251mmH g,14:00气管插管,机械通气,诊断:甲型H 1N1流感,重症肺炎,ARDS [1],感染性休克。

先后给予泰能、稳可信、大扶康、舒普森、美平、替考拉宁、伏立康唑等抗感染,奥司他韦150mg,bid,口服5d,应用镇静镇痛及肌松剂,同时予血管活性药物维持血压,给甲强龙160mg/d 6d 、80mg/d 4d,质子泵抑制剂保护胃黏膜;反复输入血浆,给胃肠内外营养,维持水电解质及酸碱平衡等对症支持治疗;呼吸机模式BiLEVEL,初始FiO 2100%,PEEP6cmH 2O,后很快增加到O,平均气道压力最高36~O;病程中,病情曾一度好转体温和CRP 逐渐降至正常,血常规接近正常,氧合改善,生命体征相对稳定;以后又出现体温再次升高达39左右,血常规WBC153109/L,N970%,CRP 逐渐升高,最高达1241mg/L,氧合恶化,胸部影像学加重;12月1日:出现皮下气肿,12月7日气管切开;12月10日右侧胸腔引流出淡红色液体400ml 左右;以后随着病情恶化加重,呼吸机参数逐步上调,12月18日PEEP29cmH 2O,平均气道压力最高45cmH 2O;出现右侧气胸,右肺压缩约40%左右,行右侧胸腔闭式引流;机械通气时间共25d,平均使用FiO 2100%约7d,最低FiO 265%。

于2009年12月21日死亡,共住院25d 。

患者2,女,汉族,33岁,体重56kg 。

6d 前受凉后出现发热、咳嗽,体温38以上,干咳为主,咳时觉左胸痛。

予抗炎输液(具体不详)治疗,无效;后觉胸闷,程度不剧,活动后加重;2009年12月11日CT 示!肺炎,又输液1d(具体不详),12日咽拭子报告甲型H 1N1流感病毒核酸PCR 阳性,拟!甲型H 1N1流感,肺部感染于当天18:00收住我院感染科。

发病以来,无寒战、咳血、浓痰,无潮热、盗汗,端坐呼吸,咳粉红色泡沫痰,神志清,精神软,胃纳减退,睡眠欠安,大小便无殊。

平时体健,无特殊疾病史。

查体:T368,P100次/分,R29次/分,BP89/55mmH g,双肺呼吸音粗,左肺闻及湿啰音;血常规WBC36109/L,N894%,CRP862mg/L 。

入院后,患者胸闷气促进行性加重,发绀明显,面罩吸氧10L/分,SPO 280%,PaO 240mmH g,PaCO 233mmH g,12月3日转入甲流隔离病房,3气管插管,机械通气,诊断甲型N 流感,重症肺炎,RDS,感染性浙江中医药大学学报2010年11月第34卷第6期PEEP 19cmH 240cmH 2:112:0:H11A王昌明,等:新型甲型H 1 N 1流感危重病例救治体会休克。

先后给予泰能、阿齐霉素、莫西沙星、稳可信、大扶康等抗感染,奥司他韦150mg,bid,口服5d,给予镇静镇痛,应用血管活性药物维持血压,给甲强龙80mg/d4d、质子泵抑制剂保护胃黏膜;反复输入血浆,给胃肠内外营养,维持水电解质及酸碱平衡等对症支持治疗;呼吸机模式BiLEVEL,初始FiO2100%,PEEP5cmH2O,后PEEP很快增加到15cmH2O,平均气道压力最高26cmH2O;平均使用FiO2100%约5h,使用FiO2>60%约215h。

机械通气时间共5d,脱机观察1d较平稳,拔管。

病程中,病情逐步好转,体温最高388,以后逐步下降至正常,血常规和CRP也逐渐降至正常,氧合改善,生命体征稳定。

于2010年1月10日出院,共住院39d。

患者3,男,5岁6个月,咳嗽1月,先后予头孢类、青霉素类、炎瑚宁针等输液治疗10d,未见好转。

5d前咳嗽渐加重,无气促胸闷;伴发热,T39左右,热型不规则,无畏寒、寒战,无抽搐、意识障碍,无皮疹。

2009年11月30日查血支原体IgM弱阳性;予阿齐霉素输液5d,疗效不佳,转来我院。

胸部CT示左侧肺炎,于2009年12月7日拟!支原体肺炎收住我院儿科。

发病以来,神志清,精神可,胃纳一般,睡眠安,大小便无殊,体重无变化。

平素体质一般,其他无特殊疾病史。

查体:神志清,P110次/分,R23次/分,BP92/62mmH g,T392,体重32Kg,无紫绀,H R110次/分,双肺呼吸音粗糙,未闻及啰音,血常规WBC27109/L,N689%。

先后给予哌拉西林/他唑巴坦、红霉素、罗氏芬针等治疗,疗效不佳,出现胸闷,WBC下降,最低14109/L,予瑞白治疗;2009年12月12日患者胸闷气促加重,R42次/分,H R110次/分,左肺呼吸音略低,未闻及明显干湿啰音,胸片示肺部炎症较前加重,血WBC升高达93109/L,N903%,CRP101mg/L,咽拭子检测甲型H1N1流感病毒核酸PCR阳性,转入甲流隔离病房。

给予奥司他韦60mg,2次/d,口服5d;12:20,面罩吸氧10L/分,发绀明显,SPO278%,PaO242mmH g,PaCO228mmH g,诊断:甲型H1N1流感,重症肺炎,ARDS。

立即气管插管,机械通气,先后给予泰能、稳可信、舒普森、大扶康、哌拉西林/他唑巴坦等抗感染,给镇静镇痛,给甲强龙30mg/d1d、60mg/d7d、质子泵抑制剂保护胃黏膜;给胃肠内外营养,维持水电解质及酸碱平衡等对症支持治疗;呼吸机模式PCV,初始FiO2100%,PEEP8cmH2O,后PEEP很快增加到11cmH2O,平均气道压力最高38cmH2O;平均使用F O%约35,使用F O>6%约。

机械通气时间共,脱机观察较平稳,拔管。

病程中,病情曾一度略有加重:体温升高达391左右,血WBC107109/L,N831%,CRP逐渐升高,最高达281mg/L,以后体温,血常规和CRP逐步下降至正常,氧合改善,生命体征稳定。

于2010年2月3日出院,共住院58d。

以上病例均符合新型甲型H1N1流感危重病例临床诊断标准[2]。

2讨论21机械通气情况3例患者,病情均较重,气管插管前,氧合指数(PaO2/FiO2)均<200mmH g,低氧血症和紫绀明显;正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影或CT显示双肺大片实変影,部分多发小斑片影及周围弥漫性的磨玻璃影;影像学上患者1最重,患者2次之。

这样的患者最好尽早行机械通气;因为正压呼吸可增加气道和肺泡压力,抑制毛细血管内的液体外渗,使肺及间质水肿减轻,弥散距离偏短,使肺泡复张,弥散面积增大,增大了单位压力下的弥散能力。

另外,因肺泡压升高,使肺泡、毛细血管氧分压差增大,氧向血液弥散的量也增大[3]。

机械通气最好选择压力通气模式,如PCV或BiLEVEL。

这样两种模式,只要其他相关参数调节适当,可以使气道压力相对稳定,保持相对足够的潮气量4~8ml/kg;同时人机协调性要好。

机械通气初期可以先给FiO2100%,以迅速纠正严重缺氧,保护脏器功能,维持患者生命;后依据患者生命体征、SaO2、PaO2、PaCO2等情况调节呼吸机参数,如FiO2、PEEP水平等;本院2例患者(患者2和患者3)使用FiO2100%分别5h和35h,使用FiO2>60%分别215h和71h,均存活。

说明在严重低氧血症患者为挽救患者生命,短时间使用这么高氧浓度还是相对安全的。

在初期给了较高FiO2,甚至100%FiO2后,应尽快寻找适当的PEEP。

因为PEEP能通过提高气道内压,使萎陷的肺泡重新开放,肺泡内液体转移至毛细血管内,功能肺泡单位增多,生理死腔减少;从而改善气体交换,提高PaO2,这种作用在ARDS患者表现最为突出[3]。

本院3例患者中,均有过急于脱机的经历:即在较短的时间里将FiO2和PEEP较快的调低,结果导致病情反复:SaO2、PaO2下降,AaDO2增高,肺部渗出加重;又重新将FiO2、PEEP调到较高水平,使病情稳定。

后来采取先维持PEEP相对不变,逐步下调FiO2,达到相对稳定的时候,再小心下调PEEP,并严密观察SaO2、PaO2、AaDO2及胸片上肺部的渗出变化,尽可能使上述指标不发生大的波动,这样可减少由于人为因素造成的病情忽好忽坏;再者,不要追求过高的S O、O等,否则呼吸机参浙江中医药大学学报2010年11月第34卷第6期i2100h i2071h7d1d a2Pa2王昌明,等:新型甲型H 1N 1流感危重病例救治体会数就会相对较高,增加肺损伤的发生率。

机械通气时还要注意镇静镇痛,因为这些患者肺的顺应性差,低氧血症重,人机对抗发生率较高,充分镇静镇痛后,可最大限度地降低氧耗,以维持氧供和氧耗的相对平衡,减少组织器官的损害,为最终抢救成功创造条件。

22抗生素使用情况所有患者病程中均有体温、血白细胞、中性粒细胞及CRP 的升高,肺炎支原体、衣原体及常见病毒抗体检测全部阴性,4次痰涂片见到G 球菌,5次痰涂片见到G+球菌,1次痰涂片见到真菌孢子,1次尿涂片见到真菌孢子,3份痰培养发现表皮葡萄球菌,2份痰培养发现嗜麦芽窄食单胞菌,总体上以G+球菌为主,这与加拿大的一项研究资料,136例住ICU 的甲型H 1N1流感机械通气患者中,44例发生继发细菌感染,其中金黄色葡萄球菌18例,肺炎链球菌5例,G+球菌感染占523%[4]相一致;因此,应该充分重视G+球菌感染。

应用碳青酶烯类、酶抑制剂、糖肽类等抗生素及大扶康、伏立康唑类抗真菌药物后,2例存活出院。

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甲型H1N1流感危重症患儿1例护理体会

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疗。辅助检 查 ： 肌 酶谱 示 乳酸 脱 氢酶 心
３ ７ Ｌ 谷 草 转氨 酶 ３ ． Ｕ Ｌ 肌 酸激 酶 ９Ｕ ， ９８ ／ ，
４４ ／ ， 酸 激 酶 同工 酶 ２ Ｕ Ｌ 羟 丁 酸 ２ Ｕ Ｌ肌 ２／ ，
２１／ ； ９ Ｕ Ｌ 心电图示 窦性心动过 速 ； 血气 示
ｐ Ｈ ７ ３ ３，Ｂ ．９ Ｅ 一７６ ． ｍｍｏ Ｌ，ＨＣ — ｌ ／ Ｏ３ １ ． ｍｍｏ Ｌ，Ｐ Ｏ２ ６ ７ ５４ ｌ ／ ａ ４ ． ｍｍｏ Ｌ， Ｐ Ｃ ｌ ／ ａ Ｏ２
２ ． ｍ ｏ Ｌ Ｓ ０ ８ ６ ， ５６ ｍ ｌ ， ａ ５７． ％ 胸片 ： ／ 两肺 纹
理粗 ， 增多， 模糊 ， 见沿肺 纹理 分布 的斑点 状密度增高影 ， 缘较 淡且模糊 不清 ， 边 右
管 内， 呼吸气 囊接 １ Ｌ 分 流量 氧气 将 用 ０／
生 理盐 水 挤 压 人 肺 部 。 以达 到 稀 释 痰 液 的
４ 次／ ） ５ 分 ，高 呼 气 末 正 压 （１ ～ ２
关键词 Ｈ１ １甲型流感 危 重症 救 Ｎ
治 护 理
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ０ ｏ： ０ ３ ６ ／ ． ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １ ．
Ｏ ．６ ９ １８
在进食 ２小时后 进行 ， 引流 时， 将患 儿卧 向健侧 ， 胸部略 向下倾斜 ， 同时配合震 动、
作用 。④气管导管吸痰 ： 为保障呼吸道通
中肺见大片模糊致密影 ， 右心缘及右膈 面
畅 ， ２小时拍背一次 ， 每 听诊肺部 ， 确定肺
１ ０ 中国社 区 医师 ・ ４ 医学 专业 ２ １ 年第 ９ 期 （ ２ ０ｏ 第１卷总 第２４ ３期
时 间 小 于 １ 秒 ， 引 负 压 为 １０ ～ ５ 吸 ０
危重型甲型H1N1流感患者的护理体会

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谱， 保护各重要脏器功能， 预防 ＤＣ的发， 每天汇报治疗
治疗方法 ： 抗病 毒治 疗 ： ① 所有 病例
均给予奥 司他 韦 （ 菲 ） 达 口服 ， 人 每次 成 ７ ｍ ， 日２次 ， ５天 ； ５ ｇ每 共 儿童用量根据体 重来 核 算 ， 重 ＜１ ｋ 体 ５ ｇ的 小 儿 用 量 为 ３ ｍ ， 日２次 ； ０ ｇ每 体重在 ｌ ２ ｋ 之 间的 ５— ３ ｇ
电图检查 、 片 、 肾功血 常 规 等检 查 。 胸 肝 所有病例咽拭 子检 测 甲型 Ｈ Ｎ １ １流感 核 酸病毒阳性 ， 电图检查 ｌ 正常 ， 心 ６例 ５例 出现窦性 心动过速伴节 律不齐 ， 出现 ２例
光反射 迟钝 ， １天后 意 识 转 为模 糊 ， ３ 第 天意识 清楚 ， 侧瞳孔 等大 等圆 ， 双 对光 反 射灵敏 。其余患者意识清楚 ， ５例精 神 有 萎靡 ， ８例精神较 好。观察到意识 加深 的
出人 量 。
资料与方法
２０ ０ ９年 ９～１ 收 治 甲 型 Ｈ１ １流 １月 Ｎ
对高热者 除进行药物 降温 ， 注来 比 肌 林外 ， 还采用物理降温 ， 头部置冰枕 、 冰 戴 帽 ； ￣Ｌ ｄ Ｊ 额头上放 置退 热贴 ， 降温期 间注 意皮肤 的保护 。 流感相关症 状 、 体征 的观察 ： 均进 行
也具有费时 、 材质硬易堵塞 等缺点 。
总之 ， 应用 一次 性注 射器 接 １ ８号保
参考 文献
１ 黄亦武． 妇科 患者应 用 改 良灌肠 法与传 统 灌肠法 的效 果 比较．中国 实用 护 理杂 志 ，
２ ０ ，３ ６ ：０— １ ０ ７ ２ （ ）４ ４ ．
肛管可将肛 管残 留药液全 部注入肠 腔节 约了药液保 证 了药 效。拔管 前肛管 在肠 内保 留 ３— ５分钟 ， 以减 少拔管给 肛 门 可 括约肌带来的刺激 ， 给其一缓冲时间减少 便意 ， 管后继续采取左侧卧位或膝胸卧 拔
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新型甲型H1N1流感重症患者的救治内科ICU负责人、呼吸内科副主任赵洪文中国医科大学附属第一医院一、重症病例患者出现以下情况之一者为重症病例：1）持续高热＞3天；2）剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6）影像学检查有肺炎征象；7）肌酸激酶(CK)、CK-MB等心肌酶水平迅速增高；8）原有基础疾病明显加重。

二、危重病例患者1.出现以下情况之一者为危重病例：1）呼吸衰竭；2）感染中毒性休克；3）多脏器功能不全（≥两个器官）；4）出现其他需监护治疗的严重临床情况。

2.较易成为重症病例的高危人群：1）年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；2)年龄≥65岁的老年人；3）妊娠期妇女；4）肥胖者(体重指数≥40危险度高，在30-39可能是高危因素)；5）伴有以下疾病或状况者：①慢性呼吸系统疾病；②心血管系统疾病（高血压除外）；③肾病、肝病、血液系统疾病；④神经系统及神经肌肉疾病；⑤代谢及内分泌系统疾病；⑥免疫功能抑制(包括用免疫抑制剂或HIV 感染等致免疫功能低下)；⑦ 19岁以下长期服用阿司匹林者。

三、ALI/ARDS诊断标准1.有发病的高危（直接或间接）肺损伤因素；2.急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；3.低氧血症：PaO2/FiO2 在ALI时≤300；ARDS≤200；4.胸部X线两肺浸润阴影；5.肺毛细血管楔压（PCWP）≤18 mm Hg或临床上能除外心源性肺水肿；凡具备以上5项可诊断为ALI/ARDS四、动脉血氧分压（PaO2）1.定义：血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。

预计公式: PaO2 = (100 - 年龄×0.33) ± 5mmHg，参考值：95 ~ 100mmHg。

2.临床意义：1）判断有无缺氧和缺氧的程度为轻度：80 ~ 60mmHg；中度：60 ~ 40mmHg；(<60, 机体濒临失代偿, 呼衰标准）；重度：＜40mmHg。

高原地区危＼重症甲型H1N1流感救治体会(附5例分析)

高原地区危＼重症甲型H1N1流感救治体会(附5例分析)

高原地区危＼重症甲型H1N1流感救治体会(附5例分析)摘要目的:总结高原地区危、重症甲型H1N1流感病例救治体会。

方法:2009年10～11月收治危、重症甲型H1N1患者5例,以《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)》为依据,进行个体化治疗。

结果:5例痊愈出院。

结论:对危、重症甲型H1N1患者进行个体化治疗可提高治愈率。

关键词高原危重症甲型H1N1流感个体化治疗资料与方法甘南藏族自治州合作市属高寒地区。

我院于2009年10～11月29日收治5例本地甲型H1N1流感患者,1例为危重患者,4例为重症患者。

危重患者为男性,19岁;重症患者男3例、女1例,年龄13～29岁。

重症患者中,2例有哮喘史3～10年(2003年我国哮喘防治指南的诊断标准[1]),1例有肺结核病史半年。

1例女性年龄20岁,并发上消化道大出血、失血性休克、胃镜示胃黏膜糜烂。

方法:5例根据《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)》[2]确诊。

住院后行外周血象检查、血生化检查、病原学检查(以RT-PCR法检测咽拭子中的甲型H1N1流感病毒核酸)、动脉血气分析检查、X线胸片检查,个别病例行心脏彩超检查。

典型病例例1:患者,男,17岁,学生。

因咳嗽、咳痰3天,加重伴心悸、胸闷、气短1天收住内科。

入院查体T 384℃,P 150次/分,R 28次/分,BP 130/70mmHg,神志清,自动体位。

口唇及甲床轻度发绀,双肺呼吸运动减弱,两肺满布大中小水泡音。

心率150次/分,律齐。

血常规示WBC 143×109/L,N 083,血红蛋白(Hb)146g/L,血小板(PLT)82×109/L;X线胸片示两肺野片状、云絮状模糊阴影;心电图示窦性心动过速,158次/分钟;心脏彩超检查心内结构未见异常;诊断为肺水肿合并感染,给予鼻导管吸氧(氧流速5L/分),静滴头孢他啶40g/日,左氧氟沙星04g/日,氨茶碱025g/日;静注速尿20mg/日,西地兰02mg/日,地塞米松10mg/日;入院第3天高热未退,最高398℃,气短加重,咳少量黄色黏痰;查体呼吸浅快60次/分,氧饱和度(SO2)065,端坐位,大汗淋漓,口唇发绀,甲床青紫,双肺呼吸音粗,两肺底可闻及极少量中小水泡音。