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浅析医疗保险管理信息化

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浅析医疗保险管理信息化
作者：张月茶
来源：《商情》2011年第23期

【摘要】 实现医疗保险管理信息化，可以使管理和运作自动化、智能化，从而达到共享
信息、降低成本、提高效率、改善服务等目的。文章从实现医疗保险管理信息化的意义谈起，
分析了医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题，提出了完善医疗保险管理信息化的具体
措施。

【关键词】 医疗保险 管理 信息化

随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高，医院信息化建设越来越
引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化是指医疗保险的管理通过建立内部及外部
的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效
率、改善服务的目的。

一、实现医疗保险管理信息化的积极意义
医疗保险管理信息化，不仅是医疗保险发展和生存的需要，而且对实现医疗保险的管理信
息化具有非常重要的意义。

1.提高社会的经济效益，促进宏观调控，增强竞争力
由于原始的管理体制无法做到及时跟踪掌握，导致医疗保险的管理繁杂，效率低下。实现
医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。有利于社
会进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管理系统的自动化作业。管理者
能动态收集全社会的医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管
理，及时发现医疗保险中存在问题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。

2.医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障
医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工
程，特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题。从总体来
看，医疗保险信息化建设经过多年的探索，全国除了为数不多的城市建设相对比较好的以外，
大多数城市取得的效果并不理想。

二、医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题
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1.医疗保险管理信息化建设的现状
虽然我国信息化管理起步较晚，但发展速度较快，信息技术水平足以满足信息管理的需
求。目前我国医疗信息管理存在的主要问题包括国内各地区中的发展极不平衡，主管领导医疗
信息管理知识不足和重视程度不高，信息管理人员水平提高缓慢，流程规范化管理及监督力度
不强，规范化管理欠缺及对其管理的重要性认识不足。医疗保险是利国利民的大事，医疗保险
改革的中心思想是用低廉的费用为广大群众提供优质的服务。我们医疗卫生费用增长超过国民
经济增长速度，这对于医院和医疗保险系统都是个很大的挑战。

2.医疗保险管理信息化建设存在的问题
首先，对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性
强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁，它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会
保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上
的社会保障则是涵盖卫生、民政、社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会
保障体系。从整个系统建设参与单位来看，在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、
劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关
系。

其次，政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、
金额大、业务量大、政策性强，关系到群众的切身利益。因此只有采用先进的计算机及网络技
术，才能确保系统的安全、可靠，才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过于复杂使
得系统实用性很差，最终也会严重影响社保改革的进程。

另外，医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化绝对不是
一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂，在数据上既包括参保人员
的数据、参保企业的数据，又包括各险种业务和财务的数据，在应用流程上既有横向联系又有
纵向联系，同时系统和外界有着千丝万缕的联系。

三、完善医疗保险管理信息化的措施
加快对医疗保险信息化管理人员的培养。建立完善的信息化管理机构，经考核选拔出符合
信息时代要求的各级信息主管及管理人员。在医学院校设立医疗保险信息管理专业，在职人员
要增加信息管理的继续教育，结合新时期特点尽快完善专业学习内容和继续教育大纲。信息管
理人员除专业教育外，还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。应该进一步加强
医疗保险相关信息的标准化管理。在制作方面一定要遵循国际的信息交换标准，以保证信息统
一和共享。

尽快使医疗保险信息形成合理化流程。医生护士在患者住院期间应按时完成病案的每一个
环节，在严格把关后，将完整病案及时提交病案室。检验和检查科室应在规定时间内将患者的
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报及时送往有关科室。完善医疗保险管理信息化应该更新领导者的管理观念，更加注重信息化
建设进程的发展。领导者应具备现代管理者的素质，树立科学的信息化管理理念，加强医疗保
险信息化、规范化和标谁化建设，以医疗信息管理为核心。

注重医疗保险信息管理的法制化建设。我国医疗保险信息化管理从人工操作正逐步被计算
机操作所代替。进行信息处理的法律依据不足，出现信息技术超前、相应的法律法规滞后的现
象，从某种意义上影响了医疗信息管理科学化向纵深发展。

总之，在系统建设过程中要尽最大可能避免政策发生变动导致需求和业务流程发生变化，
否则必将大大提高系统建设的成本，造成人力、财力和物力的极大浪费。为此在信息系统建设
开展之前一定要做好政策规章制度以及相关配套文件。信息化系统建设项目要有序地往前走，
必须要严格抓好项目管理，这样才能保证医疗保险信息系统建设顺利地进行。

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医疗保险事业中的信息化建设

医疗保险事业中的信息化建设


［ 关键词 ］ 医疗保险 信息化 信息枝 术 “ 人人享有健康 ” 医疗保障建设 的普遍 性 目标 ， 是 随着 医疗保障事 业的发展 ， 息化 管理改革的深化 ， 息技 术广泛应用 ， 信 信 整个 信息化建 设无论是硬件配置还是软件设 计 ， 比较科学合理 ， 都 促使医疗保险信息 化建设取得 了长足进步。目前 医疗保险信息总体呈现 ： 一是 医疗保险信 息化建设程度不平衡 ， 部分地 区比较 高 ， 实现了持卡就 医 ， 与定点 医疗 机构联 网实时结算。二是 “ 金卡 ” 工程建设逐步实施 ， 一体化建设成为发 展的主流 。 三是与定点医院管理系统的结合程度比较紧密， 区卫生服 社 务逐步展开 ， 实现了对医疗 整个需求供给过程的实时监控 。四是利用 医 疗保险数据进行监控和分析 ， 为合理利用医疗资源提供依据 。
一
金 的 最大 使 用 效 率 。 ４医疗保险财务管理系统。 ． 主要功能是为医保险机构提供有关财
务管理信息 ， 使其准确 了解医疗保险经费流动情况 、 个人账户及统筹基 金账户资金变动情况 、 医疗保险成本及效益情况 ， 以及对医疗保险基金 运用 的审计 、 监督情况。改革医疗保险基金的财务制度和医疗费用支付 制度 ， 形成有效的医疗服务第 三方购买机制 ， 发挥社会医疗保险基金的 服务 购买者的角色 ， 以引导 、 约束和控制 医疗 服务机构的行为 ， 促使 不 断提高医疗服务的质量。 ５医疗保险社区卫生服务平 台。主要功能是以居民健康为 中心 、 ． 家 庭 为单位 、 区为范 围， 社 以老人 、 女 、 妇 儿童 、 残疾人 为重点人群 ， 预 集 防、 治疗 、 健 、 保 康复 、 健康教育 和计 划生育 为一体 ， 具有效性 、 济 兼 经 性、 方便性 、 综合性 和连续性 的服务模式。
计算机信息技术在医疗保险事业中的应用研究分析

计算机信息技术在医疗保险事业中的应用研究分析

计算机信息技术在医疗保险事业中的应用研究分析摘要随着科学技术水平的日新月异，社会水平的不断向前发展，我们国家的医疗保险事业也在不断的完善中。

因为医疗保险自身的一些特征，如：所涉及的范围比较广，操作也较为复杂、医疗保险业务所处理的数据量比较大、要求的数据信息较高等特征，必须要借助计算机信息技术的应用。

关键字计算机；信息技术；医疗保险；应用研究；事业随着我国综合国力的不断增强，人们的医疗保障条件也在不断的完善。

在这篇文章中，我们将会围绕医疗保险的基本特征、计算机信息化管理在医疗保险中的作用、加强医疗保险信息化的具体措施这几个问题展开积极地讨论。

1 医疗保险的基本特征医疗保险业务的处理，所设计到的方面比较广泛。

不仅仅会设计到每一个参保人员自身的利益，也要对及时和准确的调整政策、变化人员有着严格的要求。

所以和其他的保险相比较，医疗保险有其独特的特征。

其一，所涉及的范围比较广，操作也较为复杂。

现在医疗保险大概可以分为三种人群，即新型农村合作医疗、城镇居民和城镇职工。

医疗保险制度也在不断的改革，要想适应改革并达到改革的目标，应该给不同的参保人员制定不同的费用、进行不同的结算。

这种工作量比较大，在工作时要和计算机技术相结合，从而避免发生错误也降低工作的难度；其二，医疗保险业务所处理的数据量比较大。

医疗保险要给每一个参保人员都建立一个个人账户，并在账户中记载他们的就医情况、基本信息、账户消费情况和消费明细等一些信息。

这些信息所保存的时间也比较长，因此医疗保险的数据量会比较庞大。

要想更好的保存和运用这些信息，就要借助计算机信息技术；其三，要求的数据信息较高。

医疗保险所涉及到的是，每一个参保人员的切身利益。

因此在实际的工作中，每一项工作都要认真、仔细做好。

如，要真实、完整的记录参保人员的缴费信息、就医情况以及发生的一些变动等。

参保人员的统筹支付、个人账户等，绝不能进行非法篡改。

因此，在运用计算机信息技术的过程中，还要对数据的操作、使用权进行规范，以确保其稳定性和安全性。

采用信息化手段 提升医保基金效率

采用信息化手段 提升医保基金效率

采用信息化手段提升医保基金使用效率一、项目背景基本医疗保险制度建立以来，定点医疗机构数量快速增加，享受待遇人数迅猛增长，医疗保险保障能力和服务水平不断提升的同时，也给医保经办管理带来了极大挑战。

各地积极探索提高医疗保险基金使用效率，医保服务监管工作逐步加强。

随着全民医保的基本实现以及实时结算等项工作的推进，医保服务的形势出现了一些新特点，主要表现在：欺诈骗保等现象有所增多，实时结算加大了医保基金支付压力。

2014年8月，国家人社部发布了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，该意见明确了政府将通过优化医保信息化手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台，来加强对基本医保医疗服务的监管工作以及提升医保基金的使用效率。

二、医保信息化存在的问题目前全国医保信息化监管还处于起步阶段，信息化手段存在一些问题，主要有以下表现：（一）尚未建立相对独立的医保数据采集监控系统，大部分基于原有医院HIS的医保结算接口完成医保数据上传，这造成了医保服务机构无法真实全面的掌握医疗过程和医疗服务的详细条目，基础数据的缺陷使监管缺乏坚实的基础。

（二）由于医保医疗服务的普及，能提供医保医疗服务的单位规模不断扩大，每个单位信息化水平千差万别，大量医疗服务机构的HIS系统不具备对医保监管提供接口的能力，甚至很多单位还没有HIS系统，这使得医保信息化监管无法覆盖到这些数量巨大的医疗服务单位，造成了监管的缺失。

（三）医保医疗服务的内容和规则存在不断动态调整和变化情况，没有一个相对独立的医保数据采集监管系统，很难快速响应医保服务的动态变化，造成医保服务和监管政策的很大滞后。

（四）尚未真正实现网上实时预警监控。

当前医保支付结算信息系统仍采用两套技术渠道实施数据采集的方式，即费用支付结算采用实时交易账务处理方式，收费明细项目采用事后打包定时提交的方式，上述技术方式必然导致明细项目上传滞后于实时交易数据，直接医保服务监管的及时性和准确性。

信息化在医保管理中的应用

信息化在医保管理中的应用


过在 医保管理 工作 中应 用信息技 术 ，对 医保 管理进行 科 学的信 息化 管理 ，有 效提 升 医院 医保 管理 工作的 内涵。
关键 词 ： 信 息技 术 ；医保 管理 ；应 用
中 图分类 号 ：Ｔ Ｎ ９ ４ ８ 文献标 识码 ：Ａ 文章 编 号 ：１ ６ ７ １ —７ ５ ９ ７（ ２ ０ １ ３ ）Ｏ １ １ ０ １ ２ ９ —０ ２
１医疗保 险制度现状
随 着 新 医 改 政 策 的全 面 出 台 ，医 疗 保 险制 度 改 革 会 不 断 加
快 和 进 一 步 深 入 ，医 疗 保 障 体 系 也 会 更 加 完 善 ， 实现 全 民医 保 己指 日可 待 。 同 时 ， 医 院 将 面 临 医 保 部 门更 强 的监 管 。 在 这 种 历史机遇 下，在 “ 医 、保 、 患 ”利 益 三 角 关 系 中 ， 医 院 医 保 信 息 的 工 作 至 关 重 要 ，也 更 加 艰 巨 。 随 着 医 疗 保 险制 度 改 革 的 推 进 ，医 院也 正面 临 一 些 新 的 情 况 和 问题 ， 传 统 的 医 疗 体 制 模 式 被 城 镇 职 工 基 本 医疗 保 险 信 息 系 统 的建 立 所 取 代 ，对 医 院 医 疗 服 务 提 出 了 更 高 的要 求 ， 同 时 医 院 也 面 临着 信 息 化 建 设 和 管 理 的 新 问题 ， 为 了适 应 医疗 保 险 改 革 发 展 的 需 要 ，应 该 采 取 有 效 的 措 施 促 进 医 疗 机 构 医保 信 息 的发 展 ， 这 是 一 个 需 要 深 入 研 究 的 问题 。
３ ． ３ 系统 的 及 时 管 理 对 于所 有 的 医 院 终 端 而 言 ，都 具有 其特 殊 性 ，要 保 证 患 者 能够 随 时 在 终 端 进 行 消 费 ，这 就 需 要 医 院 必 须 实 时对 网 络 活 动 进 行 管 理 与 控 制 。 要 求 系 统 管 理 员 在 不 改 变 系 统 正 常 运 行 的情