【范本】医疗保险参保人员在职转退休申报表(标准模板)

姓名
社会保障号码
退休时间
缴费方式
签字确认
备注
1.缴费方式可选填：①个人一次性趸缴；②单位一次性趸缴；③转个体继续缴费。
2.军龄视为医疗缴费年限，由参保地保经办机构认定。
3.选择缴费方式后，应在当月内办理趸缴费手续或个体继续缴费手续。因未及时办理手续造成医疗缴费中断的，由本人承担相关责任。
4.加盖单位行政公章，并由职工本人签字确认。
参保单位退休人员基本医疗保险缴费申报表
单位公章：单位编码：
单位名称
社保局：
我单位 年 月有名人员达到法定退休年龄，现申请办理医疗保险待遇享受手续。依据《成都市医疗保障局关于解决部分退休人员基本医疗保险缴费年限有关问题的通知》（成医保办发〔2019〕26号）之规定：“二、参加我市城镇职工基本医疗保险的单位参保人员，退休后基本医疗保险缴费未达到我市规定年限，仍需继续缴纳基本医疗保险费的，由个人按照个体参保人员参保缴费标准继续缴费至规定年限；或在办理退休手续的同时由个人以上年度个体参保人员缴费标准一次性缴足规定年限（2009年1月前参保累计15年，2009年1月后参保累计20年，连续15年)”、“四、跨统筹地区从事生产经营活动的用人单位参保人员因工作调动医保关系跨统筹区域转移的，退休后在我市基本医疗保险缴费未达到我市规定年限、仍需继续缴纳基本医疗保险费的，可由医保关系转入单位或个人按照个体参保人员参保缴费标准一次性缴费至规定年限”。经单位与退休人员协商一致，现申请缴费方式如下：

常州市城镇职工基本医疗保险退休待遇申请表注：1、本表一式三份，参保人员、参保单位、经办机构各留一份。

2、企业及灵活就业人员请携带此表格《常州市城镇职工基本医疗保险退休待遇申请表》、《常州市城镇职工基本医疗保险参保登记申请表》、《企业职工退休审批表》（养老办理退休后获取）、《企业职工基本养老保险基本养老金核定表》（养老办理退休后获取）至医保中心办理医疗在职转退休业务。

3、灵活就业人员当月月末之前办理完医保在职转退休才可以享受退休医保待遇。

4、省部属单位请携带此表格《常州市城镇职工基本医疗保险退休待遇申请表》、《常州市城镇职工基本医疗保险参保登记申请表》、《江苏省企业职工退休审批表》（养老办理退休后获取）、《企业职工基本养老保险基本养老金核定表》（养老办理退休后获取）至医保中心办理医疗在职转退休业务。

5、机关事业单位请携带此表格《常州市城镇职工基本医疗保险退休待遇申请表》、《常州市城镇职工基本医疗保险参保登记申请表》、《机关事业单位工作人员退休待遇审核表》（养老办理退休后获取）、《机关事业单位养老保险参保人员待遇申领信息表》（养老办理退休后获取）、《机关事业单位退休人员临时养老待遇计发表》（养老办理退休后获取）、《机关事业单位一次性退休补贴核定表》（养老办理退休后获取）至医保中心办理医疗在职转退休业务。

申请须知：文件依据；1、常人社规【2013] 3号关于调整常州市市本级职工基本医疗保险最低缴费年限政策的通知。

2、常政办发【2020】72号市政府办公室关于调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知3、常医保待遇【2020】97号关于贯彻落实调整调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知4、常医保服务【2020】108号关于印发《常州市基本医疗保险和生育保险经办规程（试行）》的通知职工医保累计缴费年限应缴满规定年限方可享受职工医保退休人员待遇，如未缴满规定年限，可选择以下方式办理：一、一次性补缴费用1. 已办理退休（职）手续并享受职工基本养老保险待遇的参保人员，方能申请办理医保退休补缴手续；2. —次性补缴费用的基数为缴纳时我市公布的职工医保最低缴费年限缴费基数，补缴费率为8%,费用全部纳入职工医保统筹基金管理，不划拨个人账户；3. 经单位与职工就一次性补缴事宜协商一致后，到医保中心经办窗口办理，缴费渠道原则上通过申报单位银行账户扣缴。

第1篇尊敬的医保管理部门：您好！我谨以此信向贵部门提交我的医保退休申请，希望能够得到您的审批。

以下是关于我退休情况的详细说明和相关材料的附上，敬请查阅。

一、申请人基本信息姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]出生日期：[您的出生日期]身份证号码：[您的身份证号码]联系电话：[您的联系电话]家庭住址：[您的家庭住址]二、退休情况说明1. 退休原因根据我国相关法律法规，结合我的实际情况，我已达到法定退休年龄，并已正式办理了退休手续。

退休前，我在[工作单位名称]担任[您的职位]，从事[您的职业]工作。

2. 退休时间我的退休时间为[退休时间]，即[具体日期]。

3. 退休待遇根据我国《社会保险法》及相关政策，我已经按照规定缴纳了医疗保险费，符合退休后继续享受医疗保险待遇的条件。

三、医保缴纳情况1. 缴纳年限自[首次缴纳医疗保险年份]起，至[退休年份]，我累计缴纳医疗保险年限为[累计缴纳年限]年。

2. 缴纳金额在此期间，我累计缴纳医疗保险金额为[累计缴纳金额]元。

3. 缴费基数我的医疗保险缴费基数一直按照[缴费基数确定方式]确定，具体缴费基数为[缴费基数金额]元。

四、医保待遇享受情况1. 住院待遇在我退休前，我已经享受过多次医疗保险住院待遇，包括[列举住院治疗情况]。

根据医保政策，我已全额报销了住院费用。

2. 门诊待遇退休后，我将继续享受医疗保险门诊待遇，包括门诊慢性病、门诊特殊病种等。

3. 药店购药待遇退休后，我可以在指定的医保定点药店使用医疗保险个人账户购买药品。

五、申请退休医保待遇的理由1. 政策支持根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，退休人员享有继续参加医疗保险的权利，并按规定享受医疗保险待遇。

2. 个人贡献我在工作期间，始终认真履行医疗保险缴费义务，累计缴纳了多年的医疗保险费，为我国的社会保障事业做出了自己的贡献。

3. 家庭需要我退休后，随着年龄的增长，身体健康状况有所下降，医疗保险的保障对于我及家人来说具有重要意义。

经开区基本医疗保险退休人员审批申请表姓名性别□男/□女民族汉退休性质□满龄/□提前照片
身份证号医保编号
身份□干部/□工人参加工作时间年月日批准机构西安经开社保中心参保时间年月日
工作单位四险单位编码
户口所在地居住地
联系电话1 联系电话2
养老金起领时间年月日养老金领取标准元参
加
工
作
简
历
参加医疗保险情况
费用补交
金额
需补缴基本医疗保险费：元，大写：
经办人：
年月日
业务部门拟办意见□符合享受基本医疗保险补交条件
□需补交所欠/缺基本医疗保险费,共计元
申请人确认及意见□确认以上所填内容，接受基本医疗保险制度规定的参保人员管理并继续缴纳补
充医疗保险金。

□确认以上所填内容，同意按上栏所填金额一次性补交所欠基本医疗保险费，接
受基本医疗保险制度规定的补交人员管理并继续缴纳补充医疗保险金。

申请人：
年月日
审核意见
申请人已符合享受基本医疗保险补交待遇有关条件，同意从年月起享受基本医疗保险待遇。

初审人：年月日审核人：年月日
说明：
1. 此表用于在西安经开区区退休时以单位身份参保人员在劳动行政部门批准退休后提请享受基本医疗保险待遇时使用；
2. 以单位退休人员医疗保险享受退休待遇最低实际缴费年限为从基本医疗保险启动之日（2000年元月1日）起至批准退休时间。

参保后有中断缴费，需一次性补缴其中断缴费期间基本医疗保险费。