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海南省XXXX医院
姓名：XXXX 科别：内科 床号：107房1床 住院号：130042
第1页 首次病程记录
2013-01-19 14：30
一、病例特点：
1、患者、老年男性，62岁，农民，慢性病程，急性发作。
2、主诉：反复胸闷3年，再发伴腹痛1周。
3、现病史：患者述3年前无明显诱因反复出现胸闷、时有心悸，常在活动后加重，休息及口服“复方丹参滴丸”后好转，无气促，时有腹痛、腹胀，呈节律性，无意识障碍，无黒矇，无恶心、呕吐，曾在上级医院住院，拟“冠心病”“慢性胃炎”收入院，治疗后症状好转。但近3年来症状反复发作，间断服用“复方丹参滴丸”扩张冠脉及“奥美拉唑胶囊”护胃。1周前患者胸闷症状再发，且较前加重，胸闷呈持续性闷痛，以心前区为主，非压窄性疼痛，不剧烈，可以忍受，无向他处放射，心悸，活动后加重。伴有腹痛，以剑突下为主，餐后及饿时加重，无向他处放射，时有腹胀、恶心、欲吐，无气促，无呼吸困难，无头晕、头痛，无发热、畏寒，无意识障碍，无黒矇，无咳嗽、咳痰，无肢体瘫痪等症状。未予其他任何处理，遂至我院，要求住院。此次起病后，患者感精神、睡眠、食欲差，大便正常，近期体重无明显变化。
4、既往史：3年前患有“冠心病”“慢性胃炎”病史。
5、体检：T：36.4℃ 脉搏76次/分 呼吸：20次/分 血压130/80mmHg ，神志清楚，查体合作，应答切题。鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻明显干、湿性啰音，心率78次/分，未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显、无反跳痛，麦氏点（-）肝脾不大。脊柱无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。
6、辅查：暂缺。
二、根据病史，拟以下诊断：
1、 冠心病 “反复胸闷3年，再发伴乏力1周。”时感心悸，患有冠心病病史3年，间断口服“复方丹参滴丸”扩张冠脉。根据病史及症状，诊断明确。
2、慢性胃炎 “反复腹痛、腹胀3年，呈节律性，”时有恶心、呕吐。有慢性胃炎病史3年，根据病史及症状，诊断明确。
三、鉴别诊断：
心肌梗死： 患者有冠心病病史，因“反复胸闷、心悸3年，加重1周”收入院，常在活动后复发，心电图大致正常，结合患者无压窄性，无频死感，无疼痛等症状，故暂不考虑。
海南省XXXX医院
姓名：XXXX 科别：内科 床号：107房1床 住院号：130042
第2页
四、诊疗计划：
1、完善各项相关检查；
2、治疗上予扩张冠脉、营养心肌及护胃、抗炎等支持对症处理：
3、请示上级医师指导进一步诊疗。
医生签名：
2013年01月20日 08：20 主任查房记录
今早查房，主任经听取病史汇报及详细了解病史、认真查体后，分析本病例特点如下：1，患者、老年男性，62岁；2，因“反复胸闷3年，再发伴腹痛1周。”入院，无意识障碍，无视物旋转，无耳鸣，时感恶心、呕吐。3，既往史：3年前患有“冠心病”“慢性胃炎”病史。4，查体：T：36.4℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压126/80mmHg ，神志清楚，查体合作，应答切题。鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻明显干、湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部压痛、以剑突下为主，无反跳痛，肝脾不大。脊柱无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。5，辅查：血常规示WBC6.8×10~9/L、HB12.0g/L。心电图示：心动过缓。综上，诊断明确。入院经治疗后，今患者腹痛、胸闷、心悸销有好转，及无其他不适主诉。治疗上不变，继观察病情变化。
医生签名：
2013年01月21日 09：20 主任查房记录
今早主任查房，患者腹痛常在空腹夜间加重，胸闷明显好转，常在劳累或激动后加重，心悸，时有腹胀，全身乏力，无咳嗽、咳痰及无其他不适主诉。查体：T：36.4℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压120/80mmHg ，神志清楚，查体合作，应答切题。鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻明显干、湿性啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部压痛、以剑突下为主，无反跳痛，肝脾不大。脊柱无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。经扩张冠脉、营养心肌及抗炎、护胃等对症处理后，患者症状有明显改善，说明治疗有效，治疗上可同前。
医生签名：
2013年01月26日 09:30
今早查房，患者一般情况好，腹痛呈发性，较前好转，胸闷呈阵发性，时感心悸，无
海南省XXXX医院
姓名：XXXX 科别：内科 床号：107房1床 住院号：130042
第3页 气促，时有恶心、呕吐，及无其他不适主诉。查体：T：36.4℃ 脉搏：76次/分 呼吸：20次/分 血压124/80mmHg ，神志清楚，查体合作，应答切题。鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻明显干、湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部销有压痛，无反跳痛，肝脾不大。脊柱无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。治疗上不变，继观。
医生签名：
2013年01月31日 09:30
今早查房，患者腹痛呈发性，已明显好转，胸闷呈阵发性，时感心悸，无气促，时有腹胀，无恶心、呕吐，及无其他不适主诉。查体：T：36.4℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压118/76mmHg ，神志清楚，查体合作，应答切题。鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻明显干、湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部销有压痛，无反跳痛，肝脾不大。脊柱无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。治疗上不变，继观。
医生签名：
2013年02月06日 09：30
患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻及无其他不适主诉，精神、食欲、睡眠好，大小便正常。查体T：36.4℃ 脉搏：68次/分 呼吸：20次/分 血压120/70mmHg ，神志清楚，查体合作，应答切题。鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻明显干、湿性啰音，心率68次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾不大。脊柱无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。患者症状已好转，今患者及其家属要求出院，经请示上级医师同意后，予办理出院。
医生签名：
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