降低血液透析患者低血压发生率
血液透析低血压的至今没有一个特别确切的定义。
它是指血液透析治疗相关的低血压，可能为血液透析治疗中或者是透析治疗刚结束后发生的，而且一定是有症状的低血压。
至于说血压下降到多少，以收缩压为例，一般来讲，收缩压<90mmHg。
下降幅度，有人说是20mmHg，有些人说要≥30mmHg。
这个有争议的，没争议的是病人一定要出现低血压的症状，才能定义为血液透析低血压。
典型症状有恶心、呕吐、头昏、眼花、打哈欠、出汗、胸闷，继而出现面色苍白、呼吸困难、肌肉痉挛、脉搏细数。
严重者可出现晕厥、意识不清、大小便失禁等。
低血压会直接影响到透析的充分性和患者的生存质量，是增加透析患者病死率的独立危险因素。
品管圈全称品质管理圈，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标。
这个小团体，在自我启发、相互启发下，活用各种质量控制手法、全员参加，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，称为品管圈浯动。
我院肾科于2016年4月成立品管圈，确立了“降低血液透析患者低血压发生率”为活动主题，取得了较好的效果，现总结汇报如下：
一、成立品管圈小组。
品管圈由肾科6名医务人员组成，其中副主任医师1名（xx），主治医师3名（x、x、曾x），住院医师2名（吴x、曾xx）。
由xx副主任医师担任圈长。
在第1次品管圈小组会上通过头脑风暴法确定“绿豆圈”为圈名，并制作了圈徽。
圈徽寓意是：大豆形象的代表了我们的生命之源：肾脏，绿色代表着积极向上，寓意着我们希望每一位肾病患者都能保持乐观的心态对待疾病；而我们将用最精湛的医术守护患者肾脏的健康。
图一品管圈圈徽
绿豆圈
二、选定主题，拟定活动计划。
由全体圈员通过头脑风暴，列出所有待解决的问题，并将其相似性分类成亲和图，再采用评价法对亲和图所总结出的问题就其上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分（单项满分为5分），6人平均分为该方面实得分，4项实得分之和为该问题总分（见表1），最终确定“降低血液
透析患者低血压发生率”为活动主题，并绘制甘特图拟定了活动计划。
表一品管圈活动主题选定表
三、现状把握，原因分析。
圈员详尽列出了血液透析过程中发生低血压的原因，收集2016年1月25日-4月24日血透中低血压的发生情况，当时血液透析患者58例，共计透析598次，发生低血压58次，发生率为9.7%。
根据查检数据表明超滤过多过快、透析中进食、透析前口服降压药，患者心功能不全、使用高温低钠透析是血液透析过程中低血压发生的主要原因，其中最主要的原因是前两者。
其中在透析过程中，超滤率过高超滤过快易引起血容量快速减少，回心血量减少，导致低血压。
而在透析过程中进餐会增加腹腔脏器血流量，迷走神经兴奋，导致有效循环血容量减少，引起低血压。
故本圈的改善重点是超滤过多过快及透析中进食。
表二2016年1月25日-4月24日发生的
血液透析中低血压原因分析
四、目标设定。
目标设定通过品管方法的目标值设定公式，对每月低血压发生率进行了目标设定。
目标值=现况值一改善值=现况值一（现况值×改善重点×圈能力）。
在主题选定时根据得分，该案例的圈能力应为100%，但由于本圈是第1圈，考虑实际情况，将圈能力下降为66%。
改善重点即超滤过多过快(60.3%)与透析中进食(20.7%)的累计百分比(81%)。
故本次活动的目标值即将每月血液透析过程中低血压的发生率降至9.7%一(9.7%x81%x66%) =4.5%。
五、对策思考。
解析明确目标后，圈员对改善重点项目展开对策思考，对超滤过多过快采用鱼骨图手法从体质量增加过多、干体质
量设置过低、透析治疗时间缩短、护士设置错误4个方面分析问题出现的原因，将所有原因进行评分，得出主要原因是体质量增加过多方面：患者饮水过多、医嘱具体指导不到位;干体质量设置过低方面：患者衣物更换、称重时护士不在场、称重后末及时记录。
对于透析中进食引起低血压分析有医护人员未认识到进食的影响、对患者的宣教不到位、进食的时间选择不正确、食物选择不合理4个要因。
2016年1月25-4月24日对血液透析患者低血压发生次数及原因再次进行调查，做真因验证，经认真查检后得出5个发生低血压的真因：缺乏相关的宣教资料；健康教育不到位；称重流程不合理及执行不到位；透析中不合理进食；护患、医护沟通不到位。
六、对策实施。
针对要因，全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策，并对每一对策依可行性、经济性、圈能力等指标进行评分，共拟定以下6个对策进行改善实施。
（一）加强患者及家属的健康教育。
对患者及家属介绍有关低血压的相关知识，在发放防治手册的同时，做好口头宣教。
特别对老年、理解力较差的患者不厌其烦、不断强化，使他们真正理解。
在下一次血液透析时作评估，掌握患者的实际饮食、饮水情况，及时更正一些误区，必要时做好家属的沟通和宣教，在家属的协助下改变饮食习惯。
对遵医嘱行为差者，可请其他遵医嘱行为好的患者作言传身教，同病相
怜患者之间的沟通更有效。
（二）严格执行称体重流程。
严格执行将称重流程重新修改，更细化、更合理。
所有血液透析患者的称重必须有护士在场，护士长合理排班，专人负责称重。
称重前询问并检查衣物更换情况，对衣服不一致的需称量衣物重量，所带食物也需称重，有需要者先如厕，以减少称重误差的发生。
设计专用记录本，称重后及时记录，保证称重的正确性。
（三）避免透析中进食。
指导患者血液透析前就餐时增加就餐用量，避免透析中进食。
如因时间安排问题，透析过程中需进食者，可指导患者进食面包、馒头等于食小点心(进食量约50 mg)，等透析结束后再给予正常饮食。
血液透析过程中进食，时间选在血液透析开始后3h，血压不高的患者尽量避免在血液透析3h后进餐，以避免低血压的发生；当患者血压低于110/60 mmHg时，需劝导患者不要在血液透析过程中进餐。
（四）选择合理的透析器。
透析器的选择应个体化。
对首次透析者选择面积小低通量透析器，并增加预冲量。
对年老体弱的患者或者体重较小的女性患者适当采用小面积透析器。
（五）药物的合理使用。
容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降，因此，有低血压倾向的患者，透析当天，透前尽量避免使用或少用降压药物，透析
中血压过高可根据医嘱给药，给药后密切观察患者血压变化，一般患者透析后再用。
同时要积极纠正患者贫血及营养不良。
（六）科室定期开展业务学习，掌握透析相应并发症的各种预防措施。
七、效果确认。
（一）有形成果：收集2017年1月1-3月31日血液透析过程中低血压发生次数，当月血液透析患者67例，血液透析共计679次，发生IDH共计27次，发生率为4.0%，超过预期目标值4.5%。
（二）无形成果：品管圈活动前后对每一位圈员就品管圈方法运用、团队精神、专业知识、人际关系、医护意识及责任心、脑力开发6个方面进行调查，并计算平均分，活动前上述项目的分值分别为1、0、3.3、3.7、3.5、3.7、3.0分，活动后分别提高到5.0、4.3、4.0、4.8、4.8、4.8分。
所有指标均有提高，尤其是在品管圈方法运用和脑力开发方面。
八、心得体会
血液透析患者的血压问题，一直是肾脏病医生密切关注的焦点。
越来越多的证据表明，血液透析患者的血压和死亡率之间存在一种U形曲线的关系，即血压过高或过低都将影响患者的长期存活率。
低血压的发生严重影响透析的超滤，
导致透析不充分甚至不能正常进行透析，对患者的生存质量及病死率都有较大影响，是预后不良的有力预测指标。
我院肾科通过品管圈活动，充分发挥每个人的创造性思维，激发了每一位圈员的主观能动性与工作积极性。
学习使用品管圈常用手法分析原因，拟定对策、实施与检讨，不断发现问题、解决问题，降低了低血压的发生，从而提高透析的质量和效果，延长患者的存活时间，改善患者的生存质量。
品管圈活动强调的是让员工自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权。
其优势是每人都有参与决策和解决问题的机会，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工在工作中获得满足感与成就感，从而提高工作积极性。
本研究中应用品管圈活动不仅提升了圈员解决问题的能力，也提升了整个团队合作精神、自信心，从要我做到我要做，质量持续改进成为自发行为。
当然，作为刚组建的新圈，在实施过程中也存在着许多问题，如在圈能力的评估方面，由开始的满分到后来降至66%．显示出圈员信心的不足。
另外，对于各种QC手法的掌握、过程的量化评价方面需要进一步的探讨。
