泥结石路面单元工程质量评定表(金沙)
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黔希煤化工给水工程 进场道路报验申请表 工程名称：黔希煤化工给水工程 编号:
致：贵州振河水利监理有限公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以
审查和验收。 附件： 1、开挖单元工程质量评定表
承 建 单 位: 贵州省水利水电勘测设计研究院 项 目 经 理: 日 期: 年 月 日
审查意见： 经审查该单元工程质量符合□ 不符合□ 施工设计图纸和规范要求，同意□ 不同意（要求返工处理后重新报验）□进行下一道工序。
项目监理机构 ：贵州振河水利监理有限公司 现场监理代表 ： 日 期 ： 年 月 日 开挖单元工程质量评定表 单 位 工 程 名 称 黔希煤化工给水工程 单元工程量 分 部 工 程 名 称 高位水池工程（QXGS-GW） 施工单位 贵州省水利水电勘测设计研究院 单元工程名称、部位 进站道路道路开挖（QXGS-GW-B-01） 检验日期 年 月 日 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录
1 △保护层开挖 浅孔、密孔、少药量、火炮爆破 2 △建基面 无松动岩块，无爆破影响裂隙
3 △断层及裂隙密集带 按规定挖槽，槽深为宽度的1～1.5倍。规模较大时，按设计要求处理 4 △多组切割的不稳定岩体 按设计要求处理 5 岩溶洞穴 按设计要求处理 6 软弱夹层 厚度＞5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度 7 夹泥裂隙 挖1～1.5倍断层宽度，清除夹泥，或按设计要求处理 项次 检 测 项 目 设计值 允许偏差 （cm） 实 测 值 合格数 （点） 合格率 （%）
1 无结构要求或无配筋 坑（槽）长宽 ＜5m ＋20 －10 2 5～10m 10*10 ＋30 －20 3 10～15m ＋40 －30 4 ＞15m ＋50 －30 5 坑（槽）底部标高 1199.85 ＋20 －10 6 垂直或斜面平整度 20 7 有结构要求或有配筋 坑（槽）长宽 ＜5m ＋10 －0 8 5～10m ＋20 －0 9 10～15m ＋30 －0 10 ＞15m ＋40 －0 11 坑（槽）底部标高 ＋20 －0 12 垂直或斜面平整度 15 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 。 检测项目实测点合格率 %。
总承包单位 年 月 日 监理单位 年 月 日 注：“＋”为超挖，“－”为欠挖。 黔希煤化工给水工程 进场道路报验申请表 工程名称：黔希煤化工给水工程 编号:
致：贵州振河水利监理有限公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以
审查和验收。 附件： 1、泥结石路面单元工程质量评定表
承 建 单 位: 贵州省水利水电勘测设计研究院 项 目 经 理: 日 期: 年 月 日
审查意见： 经审查该单元工程质量符合□ 不符合□ 施工设计图纸和规范要求，同意□ 不同意（要求返工处理后重新报验）□进行下一道工序。
项目监理机构 ：贵州振河水利监理有限公司 现场监理代表 ： 日 期 ： 年 月 日 泥结石路面单元工程质量评定表 单位工程名称 黔希煤化工给水工程 单位工程量 分部工程名称 高位水池工程（QXGS-GW） 施工单位 贵州省水利水电勘测设计研究院 单元工程名称、部位 进站道路路面（QXGS-GW-B-04） 评定日期 年 月 日
项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定
检查项目
1 粘土土质、石粉土质 无不合格粘土和石粉、含水率符合要求 2 粘土、碎石粒料 符合设计要求 3 粘土和碎石搅拌 符合设计要求
4 作业段划分、搭接 机械作业不小于100m，人工作业不小于50m，搭接无界沟 5 碾压作业程序 碾压机械行走平行于堤线、碾迹及搭接碾压符合要求 检测项目
1 铺料厚度 允许偏差0-5cm 实测值
2 路面宽度 人工、机械运料碾压筑允许偏差-3cm 实测值 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 施工单位意见 质量等级 监理单位复核意见 核定质量等级 检查项目达到质量标准：检测项目实测合格率为 % 检查项目达到质量标准：检测项目实测合格率为 %
总承包单位 年 月 日 监理单位 年 月 日 黔希煤化工给水工程 进场道路报验申请表 工程名称：黔希煤化工给水工程 编号:
致：贵州振河水利监理有限公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以
审查和验收。 附件： 1、路基单元工程质量评定表
承 建 单 位: 贵州省水利水电勘测设计研究院 项 目 经 理: 日 期: 年 月 日
审查意见： 经审查该单元工程质量符合□ 不符合□ 施工设计图纸和规范要求，同意□ 不同意（要求返工处理后重新报验）□进行下一道工序。
项目监理机构 ：贵州振河水利监理有限公司 现场监理代表 ： 日 期 ： 年 月 日 路基单元工程质量评定表 单位工程名称 黔希煤化工给水工程 单元工程量 分部工程名称 高位水池工程（QXGS-GW） 施工单位 贵州省水利水电勘测设计研究院
单元工程名称、部位 进站道路路基（QXGS-GW-B-03） 评定日期 年 月 日
项次 检查项目 质量标准 检查记录 1 △路床（槽）面清理和处理 路床（槽）面树根、草皮、乱石、水井泉眼等已处理，地质符合设计和有关规定要求
2 △地基清理和处理 软土、水井泉眼、地质探坑等进行开挖、清理至原状土质，按设计要求的填筑材料及配合比、分层厚度进行填筑夯实
3 △取样检验 符合设计要求 4 碾压施工方法和程序 符合设计要求和规范规定 5 △结合面处理 符合设计和规范要求 6 养护 符合设计和规范要求
项次 检测项目 设计值 （mm） 允许偏差 （mm） 实测值 合格数 合格率 （℅）
1 铺筑厚度 不小于设计值
2 压实度 水泥或沥青混凝土路面 ≥95℅ 3 其他路面 ≥94℅ 4 宽度 +20 —0 5 弯沉 不大于设计值
6 平整度 2m靠尺检测 不超过20 7 纵、横坡 不陡于设计值 8 中线位移 ≤30mm 9 纵断高程 +15 —15 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 ℅。
评定意见 单元工程质量等级 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测 点，合格率 ℅。
施工单位 年 月 日 建设（监理）单位 年 月 日 黔希煤化工给水工程 进场道路报验申请表 工程名称：黔希煤化工给水工程 编号:
致：贵州振河水利监理有限公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以
审查和验收。 附件： 1、浆砌石墩（墙）砌筑单元质量评定表
承 建 单 位: 贵州省水利水电勘测设计研究院 项 目 经 理: 日 期: 年 月 日
审查意见： 经审查该单元工程质量符合□ 不符合□ 施工设计图纸和规范要求，同意□ 不同意（要求返工处理后重新报验）□进行下一道工序。
项目监理机构 ：贵州振河水利监理有限公司 现场监理代表 ： 日 期 ： 年 月 日 浆砌石墩（墙）砌筑单元质量评定表 单 位 工 程 名 称 黔希煤化工给水工程 单元工程量 分 部 工 程 名 称 高位水池工程（QXGS-GW） 施 工 单 位 贵州省水利水电勘测设计研究院 单元工程名称、部位 进站道路路肩墙（QXGS-GW-B-02） 检 验 日 期 年 月 日 项次 保证项目 质 量 标 准 检 验 记 录
1 砂浆或混凝土标号、配合比 符合设计及规范要求 2 石料质量、规格 符合设计要求和施工规范规定 3 浆砌石墩（墙）的临时间断处 间断处的高低差不大于1m并留有平缓阶台 项次 基本项目 质 量 标 准 检 验 记 录 质量等级
合 格 优 良 合格 优良
1 浆砌石墩（墙）的砌筑次序 基本符合：先砌筑角石，再砌筑镶面石，最后砌筑填腹石，镶面石的厚度不小于30cm。 全部符合：先砌筑角石，再砌筑镶面石，最后砌筑填腹石，镶面石的厚度不小于30cm。
2 浆砌石墩（墙）的组砌形式 组砌形式基本符合：内外搭砌，上下错缝，丁砌石分部均匀，面积不小于墩（墙）砌体全部面积的1/5，长度大于60cm 组砌形式全部符合：内外搭砌，上下错缝，丁砌石分部均匀，面积不小于墩（墙）砌体全部面积的1/5，长度大于60cm 项次 允许偏差 项 目 设计值 允许 偏差 （cm） 实 测 值 合格数 (点) 合格率 (%)
1 轴线位置偏移 1 2 顶面标高 ±1.5
3 厚度
设闸门部位 ±1
无闸门部位 ±2
评 定 意 见 工序质量等级 保证项目全部符合质量标准；基本项目全部符合合格标准，其中有 %项达到优良标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 %。
总承包单位 年 月 日 监理单位 年 月 日
