支字6号(医疗费申请支付审核单)
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单 位单 位 公民身份证号码
参保人员情况 就诊医院名称
住院时间
年月日
就医类别:生就育/计生手术(含终止妊娠)/计生手术并发症表
医
号单
位
姓名
性别
年龄
人员类别
本市( )异地就医( )
就医方式
门诊( )其他住院( )
是否急诊
科室
医院级别
年 月 日 出院时间
年月日
住院天数
生育
万仟佰拾元角分
申报单位 制
社保经办机构 审
表
核
复
核 年月日
负
负
责
责
(章) 年 月 日
(章)
年 月日
天津市生育保险医疗费申请支付审核单
单 位单 位 公民身份证号码
参保人员情况 就诊医院名称
住院时间
年月日
就医类别:生就育/计生手术(含终止妊娠)/计生手术并发症表
医
号单
位
姓名
性别
年龄
人员类别
本市( )异地就医( )
就医方式
门诊( )其他住院( )
是否急诊
科室
医院级别
年 月 日 出院时间
年月日
住院天数
在职( )退休( ) 是( )否( )
生育
支付类别 自然分娩3000元( )
人工干预分娩3100元( )
分娩期合并并发症(
及标准 ) 剖腹产不伴其他手术3600元( ) 剖腹产伴其他手术3800元( )
生育医 疗费
妊娠满12周至不满16周600元( ) 妊娠满28周以上1100元( )
· 产前检 实际费用发生金额 ¥:
订 ·
查费 单位申请支付金额 ¥:
实际缴费月数 仟佰拾元角分
票据份数 拒付金额 ¥:
联
社 保 经
·
社保审核支付金额 ¥:
仟佰拾元角分
办
·
计划生育手术(含终止妊娠)
机
· · 线 · ·
支付类别及标准
合计享受津贴天数
剖腹产 产钳助娩
15天( )
15天( )
胎头吸引
多产[ ]胎
15天( ) [ ]*15天( )
生育保险缴费基数
结扎输卵管 14天( )
晚育独生
30天( ) 元第
·
社保支付津贴金额 ¥:
万仟佰拾元角分
一
· ·
孕周及支付标准
妊娠不满12周400元( ) 妊娠满16周至不满28周800元( )
实际费用发生金额 单位申请支付金额
¥ : ¥:
分娩时间
年 月 日 票据份数 万仟佰拾元角分
拒付金额
¥:
自负金额 ¥:
社保审核支付金额 ¥:
万仟佰拾元角分
生育 津贴
支付类别及应享受 生育津贴天数
生育时增加享受 生育津贴天数
合计享受津贴天数
生育
98天( )
[
]天
终止 妊娠
剖腹产 产钳助娩
15天( )
15天( )
实际费用发生金额 单位申请支付金额
妊娠不满12周400元( )
妊娠满12周至不满16周600元( )
妊娠满16周至不满28周800元( )
妊娠满28周以上1100元( )
¥:
实际缴费月数
票据份数
¥:
仟佰拾元角分
拒付金额 ¥:
一
·
社保审核支付金额 ¥:
仟佰拾元角分
式
·
计划生育手术(含终止妊娠)
二
· 装
第
万仟佰拾元角分
拒付金额 ¥:
二 联
· 社保审核支付金额 ¥:
万仟佰拾元角分
订
· 实际费用发生金额 ¥: · 单位申请支付金额 ¥: · · 社保审核支付金额 ¥: · 单位申请支付金额合计 ¥:
线 自负、拒付金额合计 ¥:
· 社保审核支付金额合计 ¥:
·
· ·
制
申报单位
·表
·
人 :
计划生育手术并发症
妊娠不满12周15天()妊娠满12周至不满16周30天()
妊娠满16周至不满28周42天()妊娠满28周以上90天()
胎头吸引
多产[ ]胎 结扎输卵管 晚育独生
15天( ) [ ]*15天( ) 14天( ) 30天( )
生育保险缴费基数
元
社保支付津贴金额 ¥:
万仟佰拾元角分
· · ·
产前检 查费
孕周及支付标准
上环200元()正常取环200元()流产260元()高危人工流产600元()引产____元() 男职工绝育600元()女职工绝育1000元()输精管复通()输卵管复通()特殊取环()
实际费用发生金额
¥ :
计生手术(终止妊娠)实施时 间
年 月 日 票据份数
单位申请支付金额 ¥:
万仟佰拾元角分
拒付金额 ¥:
支付类别及标准
上环200元()正常取环200元()流产260元()高危人工流产600元()引产____元() 联 男职工绝育600元()女职工绝育1000元()输精管复通()输卵管复通()特殊取环()
· · ·
实际费用发生金额
¥ :
· 单位申请支付金额 ¥:
计生手术(终止妊娠)实施时 间
年 月 日 票据份数
缴
票据份数
费
万 仟 佰 拾 元 角 分 拒付金额 ¥:
单
万仟佰拾元角分
位 留
万仟佰拾元角分
存
万仟佰拾元角分
万仟佰拾元角分
社保经办机构
审 核 人 :
(
(
签
签
章
章
)
)
复
核
人
:
(
签
章
)
年月日
负
负
责
责
人
人
:
:
(
(
签
签
章
章
)
)
(章) 年 月 日
(章)
年ห้องสมุดไป่ตู้月日
构 留 存
· 社保审核支付金额 ¥:
万仟佰拾元角分
·
计划生育手术并发症
· 实际费用发生金额 ¥:
票据份数
· 单位申请支付金额 ¥:
万 仟 佰 拾 元 角 分 拒付金额 ¥:
社保审核支付金额 ¥:
万仟佰拾元角分
单位申请支付金额合计 ¥:
万仟佰拾元角分
自负、拒付金额合计 ¥:
万仟佰拾元角分
社保审核支付金额合计 ¥:
· · · · · · 装 ·
生育 津贴
拒付金额
¥:
社保审核支付金额 ¥:
自负金额 ¥:
一
万仟佰拾元角分
式
支付类别及应享受
生育
终止 妊娠不满12周15天()妊娠满12周至不满16周30天() 二
生育津贴天数
98天( [ ]天 妊娠 妊娠满16周至不满28周42天()妊娠满28周以上90天() 联
生育时增加享受 生育津贴天数
在职( )退休( ) 是( )否( )
支付类别 自然分娩3000元( )
人工干预分娩3100元( )
分娩期合并并发症(
及标准 ) 剖腹产不伴其他手术3600元( ) 剖腹产伴其他手术3800元( )
生育医 疗费
实际费用发生金额 单位申请支付金额
¥ : ¥:
分娩时间
年 月 日 票据份数 万仟佰拾元角分