药品经营许可证事项变更经营范围变更提供资料表格范文

药房许可证项目变更资料目录
（正面1）
受理编号：号变更《药品经营许可证》现场评审表
企业名称：
申请人：
填报日期：2011年月日
受理部门：
受理日期：2011年月日
（反面1）
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。

2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。

3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督管理局各一份。

4、本表中有*号的项为换证企业填写。

5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

表一
变更后企业基本情况（反面2）
续表一
（正面3）
表二
现场审查情况
新（增、减）设施、设备目录
声明
***食品药品监督管理局：
本人在申请办理事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：
1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；
2、所提供的资料完全与实际相符合；
3、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应
的法律责任。

声明人：（签字）
年月日。

附件：
换发《药品经营许可证》申请表
申请单位名称（公章）：
原《药品经营许可证》证号：
申请人：
填报日期：年月日
南昌市食品药品监督管理局制
填表说明
1、申请人应在提出换证申请时，填写本表封面和表一企业基本情况栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；申请企业级别项填可选填一级、二级或三级，经营范围可根据拟申请企业级别选填非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）中成药、中药饮片、化学制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
3、申请报告以及其他申报资料，应统一使用A4纸，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门。

表一：企业基本情况
续表一：
表二：初审意见及现场验收记录
表三：审批意见
换证材料目录。

报告变更申请书表（模板13篇）在工作和学习中，报告范文常常被用于向上级汇报工作，或给团队成员分享某个领域的知识。

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变更申请书(说明因何原因,需要变更什么事项,变更前内容与变更后内容) 申请人:某某某(签章)年某某月某某日药品经营许可事项变更申请表药品经营许可证(副本复印件)营业执照(复印件)(注:以上材料,不管变更什么许可或登记事项均应提供,变更具体事项应提供的材料见后)与原营业执照注册号相同的已变更企业名称的现营业执照复印件或工商行政管理部门出具的企业名称《准予变更登记通知书》变更注册地址、仓库地址: 租赁合同、房屋产权或使用权证明复印件(如不能提供相关证明,参照《厦门经济特区企业登记管理条例》第十九条的规定)如属地名调整,提供地名管理机构出具的证明营业场所、仓库平面布置图公司董事会决议或任命文件复印件(注:个体工商户不得变更企业负责人) 个人履历表,身份证、毕业证、职称或执业资格证明、基本知识考试通知单复印件一年以上(含一年)药品经营质量管理工作经验证明到职证明。

加盟协议书或解除加盟协议书(药品零售企业实行连锁经营后,其分支机构需要换发连锁门店药品经营许可证的,无需提供)零售连锁门店质量管理文件目录或单体药店质量管理文件目录(经营范围变化,可能出现人员条件、场所布局、质量管理文件、设施设备等的要求与以前不同,请作相应准备)增加经营范围应提供符合要求的人员材料(注:个人履历表,身份证、毕业证、职称或执业资格证明、经市局考试合格通知书复印件保证到职的证明(如:劳动合同)营业场所平面布置图仓库租赁合同及合法产权、使用权证明仓库方位图平面图设施设备目录(不需要提供其它材料)(注:取消仓库后,营业场所的布局应有变化,应设置待验区、退货区、不合格区,人员分工应作调整,质管文件应予修改等)《药品经营许可证》(副本)原件变更申请书法定代表人：_________________。

精心整理
换发药品经营许可证的申请材料
阜新市XXX 大药房
年月日
关于换发药品经营许可证的申请
阜新市食品药品监督管理局：
GSP
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
邮政编码：
联系人：
填表说明
1、受理编号由市局填写；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
附件2：
企业负责人员和质量管理人员情况表
注:个
注:
后。

附件4：
企业负责人自我保证声明
83
附件5
施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，保证能够在职在岗，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。

如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及引起的一切后果。

特此承诺。

质量负责人签名：年月日
附件6：
企业违规经营情况企业名称：。