传染病报告登记薄

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长岭东北中医专科门诊传染病报告登记本

登记日期 患者姓名 年龄 性别 职业

儿童机构 家长姓名(14岁以下) 家庭住址

(应详细到门牌号) 发病日期 就诊日期 报卡日期 联系电话 诊断 处理

报告人

门诊 住院