2019年持续改进实施计划

中医年度优质护理服务工作实施方案

为进一步深化拓展“优质护理服务”工作内涵，以“三甲”、“中医护理重点专科建设”为标准，提升服务水平，持续改进护理质量，在2019年开展优质护理服务工作的基础上，特制定202*年“优质护理服务”工作实施方案。

一、指导思想

坚持“以病人为中心”，以发挥中医特色为重点，进一步深化优质护理服务，为人民群众提供无缝隙、全程、全面、优质、安全的护理服务。

二、工作目标

以患者满意为整体目标，进一步夯实基础护理，做实专科护理，巩固成果，提升服务内涵，切实改善病人的体验，促进护患关系更加和谐。

三、工作措施

（一）加强核心制度建设，落实护理安全措施

1、继续实施护理三级质控体系，加强专项质控和安全管理。灵活运用PDCA、品管圈等管理工具持续改善护理质量，促使护理工作持续改进。

2、持续优化工作制度、岗位职责、操作规程等，并保证实施。护理部每天深入临床督导制度落实情况，每月召开护理质量分析会，分析原因并提出防范措施，并督促落实。 3、各级质控小组及科室按照最新修订《护理质量评价标准》对各项工作认真检查、反馈、整改、落实、追踪，持续改进。各科室重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。

4、以敏感指标为导向，提高护理科学化管理水平

临床各护理单元要结合科室特点，建立敏感指标，收集数据，及时分析上报指标发生率、转归、产生原因，加强对非计划性拔管发生率、跌倒坠床发生率、压疮发生率、呼吸机相关性肺炎发生率、留置导尿相关性感染发生率、产伤发生率、新生儿窒息发生率等的管控。

5、做好特殊人员、重点患者、特殊时段、重点部门的护理质量管理，各级质控小组定期检查，护理部全面监管，确保护理安全。

（二）改善服务理念，持续改进服务质量

把改善服务态度、提倡主动微笑服务特做为护理工作重要内容之一，要变被动服务为主动服务，主动服务为满意服务，满意服务为感动服务。

1、抓好“内强素质，外塑形象”。完善礼仪标准，做好护士礼仪的培训，树立良好的职业风貌。

整改反馈报告

根据您的要求，我将给出一个整改反馈报告的模板，供参考：

整改反馈报告

报告编号：XXX

报告时间：XXXX年XX月XX日

1. 问题描述

在上次报告的检查中，我们发现了如下问题：

- 问题1：

- 问题2：

- 问题3：

2. 分析原因

我们对以上问题进行了仔细的分析，并得出了以下原因：

- 原因1：

- 原因2：

- 原因3：

3. 提出整改方案

针对以上问题，我们制定了如下整改方案：

- 方案1：

- 方案2：

- 方案3：

4. 实施整改措施 我们已经开始实施整改措施，包括但不限于：

- 措施1：

- 措施2：

- 措施3：

5. 整改结果评估

我们将对整改结果进行评估，包括但不限于：

- 评估1：

- 评估2：

- 评估3：

6. 其他事项

- 其他事项1：

- 其他事项2：

- 其他事项3：

请您查阅以上整改反馈报告，如有任何问题或需要更多信息，请随时与我们联系。我们将继续努力改善我们的工作，确保问题得到有效解决。

最后，谢谢您的支持与配合。

此致，

公司名称/您的姓名

管理论坛CHINA RURAL HEALTH12

中国农村卫生 . 2020年第19期2020.10一、提高认识及早谋划部署2018年10月，我省及时转发国家《关于开展优质服务基层行活动的通知》，要求全省所有基层机构，认真组织学习、对标找差、列出问题清单和制定限期改进措施。2019年4月，印发《江苏省“优质服务基层行”活动实施方案》，进一步细化明确各级卫生健康部门和基层机构职责分工，以及年度活动序时完成时间节点。建立省、市、县三级联络员网络，分领域组建三级专家组和建立第三方复核机制。印制下发国家基层机构服务能力标准和指南2万余册，做到每个机构不少于5册。各设区市开展县区级层面培训，并逐级培训到基层机构，统一解读标准指南含义与系统填报格式。要求基层机构全体参与、求真务实、整体提升，围绕重点条款，完善服务功能，促进均衡发展。2019年，全省47家基层机构达到推荐标准被国家通报表扬，“江苏：特色科室进基层、同质化服务惠民生”荣获2019年国家“优质服务基层行”最佳实践案例。但总体上看，我省达到国家推荐标准和基本标准的基层医疗卫生机构数量偏少。总结发现，一方面，国家能力评价标准要求高、要求全，科室设置、床位、康复服务、病种数量、血液净化、医疗/院感质量控制改进、科研论文、培训基地等条款达标的难度大；另一方面，一些地方重视程度还不够，面上工作开展存在不平衡现象；有些基层医疗卫生机构没有把工作重心放在对标找差、能力提升上；专家偏重于资料审核，具体业务指导不够。我省认为，深入开展“优质服务基层行”活动，有三方面好处：一是全国标准统一，有利于推进基层医疗卫生机构标准化、规范化建设；二是对每项能力条款进行分档，为基层能力持续提升提供了条件、明确了建设方向；三是营造“比学赶超”氛围，是推动基层卫生事业发展的强有力抓手。在提高认识的基础上，我省及早谋划2020年工作部署。一是召开全省会议部署。今年1月22日，在2020年全省基层卫生健康工作电视电话会议上进行总体部署，明确作为《2020年全省基层卫生健康工作要点》实施重点。二是认真组织专家论证。4月21日，召开省级专家、基层机构管理者代表座谈会； 5月9日—12日，召开省级专家培训试讲会、课件论证会，组织视频录制工作。三是印发活动实施文件。4月27日，省卫生健康委印发《关于做好2020年“优质服务基层行”活动工作的通知》。二、采取七项工作举措一是强化学习培训。对所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心管理人员、各专业领域相关医护人员，及其地方相关专家开展全员集中培训。省制作培训视频，组织在线集中培训与讨论。通过培训，让基层掌握标准，理清建设路径、工作流程和服务能力提升重点。二是强化对标找差。组织乡镇卫生院、社区卫生服务中心，在吃透国家标准和指南要求的基础上，强化人员职责分工和责任考核，逐条逐项比对现有条款已经达到的A/B/C/D档次,分析每个较低档次中存在的薄弱环节、问题症结和能够改进提升的档次空间，分类梳理列出：近期能够实现类、持续改进类和需要政府或部门支持类三类问题清单。对于需要上级支持的项目，应及时上报，其他应制定明确的预期提档升级具体目标档次和完成时间节点。三是强化目标管理。今年要求以设区市为单位，力争60%的基层机构达到国家基本标准、10%达到国家推荐标准，并将目标任务细化分解到各县（市、区）及每个具体的基层机构。对年内拟达到国家推荐标准以及自我评估达不到国家基本标准的两类基层医疗卫生机构，纳入年度重点建设管理单位，实行重点跟踪挂牌督导，推动“两头”机构持续改进和提档升级。四是强化感控管理。我省确定今年活动主题为“基立足实效 持续改进扎实开展“优质服务基层行”活动

1 青岛西海岸新区中心医院

降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）

非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental

Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。

2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。（见图1）

二、发生非计划性拔管的原因

（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。 图1 2019年1月份护理不良事件分类

2

图2 住院患者非计划性拔管的高危因素 患者因素

意识不清

难以耐受、自行拔管 年龄偏大

预防管路滑脱措施依从性差 躁动不安

环节因素 陪护因素 预防管路滑脱措施依从性差

看护不到位 培训落实不到位

导管规格选择不合适 质控督导不到位 非计划性拔管 评估不到位

风险防范意识差

医护沟通不到位 护士因素

导管固定不规范

健康宣教不到位

巡视不到位

（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。通过问卷收集，结果见表1。

1、调查问卷结果：

序号

高危因素 频次（高风险）

1 患者意识不清、躁动不安 69

2 患者难以耐受、自行拔管 64

3 患者年龄 ≥ 70岁 57

4 导管固定不规范 56

5 护士健康宣教不到位 56

6 陪人看护不到位 53