颅内静脉窦血栓误诊1例
【关键词】静脉窦；血栓；误诊
【中图分类号】r54 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0932—02
1 病例摘要
患者罗某，男，25岁，突发头痛4天，加重伴意识障碍1天入院，查体：昏睡状，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，心肺腹（-），四肢肌力5级，肌张力正常，颈阻可疑（+），克氏征（-），布氏征（-），皮肤划痕症阴性，双侧病理征（-）。
曾急送当地医院行急诊头颅ct提示：小脑幕、纵裂池增宽，期内可见条形高密度影，边界模糊。
考虑蛛网膜下腔出血，经相关治疗后病情无好转，遂入我院。
辅查：血常规、脑脊液常规、生化、涂片、培养未见异常，结缔组织抗体筛查（-），磷脂综合征抗体（-），凝血功能未见异常。
头颅mri：双侧脑室周围及半卵圆中心见多发斑点状、板块状异常信号影，t1w1呈高信号，t2w1、t2flair及dwi 呈高信号；脑实质内未见异常信号影，灰白质分界清晰。
mrv：窦会及右侧横窦增宽并异常信号影充填；双侧脑室周围及半卵圆中心见多发斑点状、板块状异常信号影，考虑脑梗塞灶；窦会及右侧横窦增宽并异常信号影充填，考虑血栓形成。
脑血管造影（dsa）：上矢状窦额顶部显示模糊，上矢状窦枕部、直窦、横窦、乙状窦未见显示。
考虑血栓形成。
脑脊液生化：未见异常。
磁共振静脉成像（mrv）：上矢状窦枕部、直窦、横窦、乙状窦未见显示。
予降颅压、
抗凝、补液、维持水电解质平衡等综合治疗，目前患者仍在治疗中。
2 病例讨论
颅内静脉窦血栓（cvst）是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组脑血管疾病，临床上较少见，依病因主要分感染性和非感染性两大类，感染性病变如化脓性扁桃体炎、脑膜炎、脑脓肿等；非感染性病变如颅内肿瘤、脑外伤等，其发生与血液的血流减慢、高凝状态、纤溶活性降低、血管内皮损伤、血液成分改变等密切相关。
cvst起病急，进展快，病因复杂，临床表现缺乏特异性，单纯依靠发病方式、临床症状和体征难以确诊，因此辅助检查是确诊的主要手段，特别是影像学检查，如mri、mrv、dsa等的广泛应用，明显提高cvst的诊断水平。
临床上头颅mri+mrv等并结合病史、症状，cvst可以明确诊断。
cvst患者常表现为对个静脉窦同时受累，其临床症状及体征取决于血栓部位、大小等，治疗方面主要有抗凝、溶栓、介入及脱水降颅压、抗癫痫、抗感染等对症治疗等。
但血管介入治疗难度大，不宜临床推广，其疗效还有待进一步证实；溶栓治疗可改善预后，安全性高，但疗效是否优于抗凝治疗目前尚存在争议；抗凝、病因治疗是cvst常规的治疗手段，故笔者采取降颅内压、抗凝治疗等内科综合性治疗措施，目前反馈效果良好[1-7]。
本例患者起病隐匿，病程较短，病因不明，临床症状及体征均不典型，缺乏特异性表现，是导致误诊的重要原因之一。
临床医师未仔细询问病史，对临床表现未仔细鉴别，对病史及体征未进行深入分析，对cvst缺乏足够的认识，诊断思维局限，过度依赖ct检
查结果，也是导致误诊的原因之一。
很遗憾影像医师对cvst认识不足，未能及时发现病变，误诊为“蛛网膜下腔出血”，且未能和临床医师交流意见及查询病史，也是误诊的重要原因之一。
因此，临床上要求医师仔细询问病史及体格检查，密切观察病情变化、相关症状及体征，仔细了解病史和发病过程，动态观察病情变化，完善影像学检查及实验室检查；ct、mri等影像学检查本身均有其优劣势，需合理选用且相互结合，才能提高诊断率，减少误诊的发生。
ct虽能检查出脑静脉血栓及伴发脑出血、脑梗死表现，但由于脑静脉血栓平扫比脑实质稍高不明显，不易发现，极易漏诊或误诊。
因此，对高度怀疑颅内静脉窦血栓者应行头颅ct检查，必要时完善mri、mrv等相关检查。
特别是当患者表现为头痛、精神萎靡、癫痫发作等症状，ct表现为出血，而患者又缺乏脑出血的危险因素时，应警惕cvst的可能。
此外，需加强对临床医生的临床思维培养，加强对cvst的认识，提高其诊断率。
影像医师、临床医师对可疑病例应相互沟通交流，尽量避免或减少误诊[1，2，4，8，9]。
总之，早诊断、及时发现静脉窦闭塞及病损范围对临床指导药物治疗具有关键作用，及时采取病因、抗凝等综合性治疗措施能提高cvst的临床疗效，促进患者康复，改善患者的预后。
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作者简介：
张耀丹，女，（1985-），四川眉山人，医学硕士，住院医师。
主要从事内科临床方面的研究。
通讯作者：
王晓明，男，（1964-），四川南充人，教授，硕士生导师。
