机会性真菌感染中医治疗诊断方法中医治疗方药方剂

机会性真菌感染中医治疗诊断方法中医治疗方药方剂疾病名称（英文) motility mycotic infection 拚音JIHUIXINGZHENJUNGANRAN 别名深部真菌病，中医：肺热病西医疾病分类代码感染性疾病中医疾病分类代码西医病名定义机会性真菌感染是指在一定条件下，如机体免疫力低下，原不致病的真菌，此时也可以致病。

机会性真菌感染，可以成为播散性的，并侵及几乎所有深部脏器，但侵袭性肺部感染常是临床上的主要表现。

中医释名中医根据其临床主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等，认为是因'内脏失调'的内伤基础上发生的外感，由外邪侵肺而引起的肺热病。

西医病因机会性真菌主要包括念珠菌、曲霉菌、隐球菌（它也是真性致病菌)、毛霉菌、镰刀菌、地丝菌、毛孢子菌、球拟酵母菌、某些青霉菌等。

这些主要是腐物寄生菌，只是在机体免疫功能受损害时才对组织进行侵袭，这一类除念珠菌外，肺是主要入侵门户，故首先表现为侵袭性肺炎，多脏器损害和真菌血症较真性致病性真菌病为多见。

中医病因中医认为本征属内伤咳嗽，乃由七情饥饱等自内而发，损伤诸脏扰及肺脏功能而成，有内脏失调病史，这有别于外感咳嗽，后者为六yin之邪自外而入侵肺脏而成。

起初时多为表征，然后由表入里，属实证。

内伤咳嗽多无表证，属虚证，或为虚中夹实之证。

《三因方》认为内伤七情，外合六yin皆能单复倚互为病，《景岳全书》认为咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。

而谓外感之咳是阳邪，阳邪自外而入，故治宜辛温，内伤之咳是阴病，是阴气受伤于内，故治以甘平养阴。

季节地区人群强度与传播发病率发病机理主要有以下四个方面的因素：1、抗生素、激素和细胞毒药物的广泛使用。

认为机会性真菌感染，是抗生素、激素和细胞毒药物世纪的产物。

激素是重要的免疫抑制剂，它为机会性真菌对组织的侵袭创造了条件，但在宿主免疫功能正常或用中等剂量激素时，机会性真菌感染并不常见，而当机体免疫功能受损害，又应用大剂量激素时，这种危险性就显著地增大、其次，在大剂量、长期应用广谱抗生素时，很容易导致体内菌群失去平衡，使本来处于腐物寄生状态的机会性真菌大量增殖，并对组织进行侵袭，最近证明了某些抗生素对机体免疫功能同样有抑制作用。

2．免疫受损害的情况在增加。

如白血病、淋巴瘤和艾滋病的增加可能是一个重要原因。

3．一些新的内科和外科治疗方法的发展增加了机会性真菌感染的机会，尤其是心脏及深部脏器手术、脏器移植、气管切开、胃肠道外高营养以及各种内导管，将普通存在的机会性真菌带入深部组织，从而导致机会性真菌感染。

4．人群年龄的老化。

这是世界性人口发展的总趋势。

老年人随着年龄的增加，使抗原特异性CD4+T细胞（这可保护性抵抗感染原-包括机会性真菌)和自体调控T细胞（这是预防自身免疫性疾病的)都下降了，由于免疫功能相对的降低，使产生机会性真菌感染的基础性疾病如肿瘤和慢性阻塞性肺病（COPD)增多，这也是机会性真菌感染增加的一个因素。

中医病机1．温邪上受，首先犯肺肺主气属卫，为五脏之华盖，位居上焦，上通口鼻，外合皮毛、因上感风热温邪；或从口鼻，或从皮毛，先犯上焦肺卫，外则卫气郁阻，皮毛开合不利，内则肺气不宣，肃降失职，故一般均具有风温犯肺，少数初期有风寒束肺，继则温邪化热，肺受炎迫的临床证候。

2．痰热壅遏，肺络失和肺金清降失权，势必上逆，肺气上逆则水液输化不力，留滞肺络，凝而为痰，或肺络受伤，则咳铁锈色痰或痰中带血。

复因温邪化热，灼津炼液，亦能成痰，因而气道痹阻，痰随气逆，可出现壮热烦躁，喘咳痰多，甚则痰声漉漉，若温邪不从外解，易于逆转，因热邪侵犯营血，内陷心包，可突然呼吸急促，唇甲青紫，惊厥昏迷，甚至骤死，此外，温邪亦可由卫而气，先犯于肺，不从外解，则里结而顺传于胃。

3．正虚邪陷，阳气不振由于邪气鸱张，或由正气虚弱，正不胜邪，可导致心气不足，心阳不振等变症，危象丛生，心阳不振则不能温运血脉，同时因脉道瘀滞，又可加重肺气的痹阻，两者互为因果，形成恶性循环。

心肺同病，则出现一系列的咳嗽痰壅，呼吸迫促，口唇青紫，肝脏肿大，四肢厥冷，脉象虚数等症；若邪气内陷，阳气骤脱，正衰不能敌邪，临床上可见突然面色苍白，额汗涔涔，四肢逆冷。

脉微细或虚弱等，显示阳云欲脱，中毒症象严重，病情危重。

4．正虚邪恋，气阴不足经过正邪剧烈交争之后，可因气阳不足，营虚卫弱，或久咳久热，耗伤肺阴，余邪留恋，临床上表现可有四肢倦怠，言怯声微，口渴，舌红少津，或咳嗽痰少等症，皆由气阴两虚所致。

病理有大约10％的病例有胸膜炎，除肺炎外，根据多处尸检报告，其它脏器按侵袭的频率为肾、心脏、肠道、肝脏、脑、脾、甲状腺、胰、胃、食道等。

病理生理机体对真菌感染的防御机制分为非特异性的（正常的)和特异性的（免疫的)两种，非特异性的机制构成防御的第一线，包括物理学的屏障，炎性反应和吞噬作用，这与防御细菌感染相似，真菌细胞壁的多糖很容易经过补体活化的旁路，激活C3，使真菌与吞噬细胞、多形核白细胞和单核细胞发生粘连。

另方面C3a和C5a在引起发炎的过程中起了介体的作用。

由于C3a和C5a刺激肥大细胞，使其释放出化学介质，导致吞噬细胞和体液在感染部位聚集。

多形核细胞、单核细胞和巨噬细胞是主要的吞噬细胞，它们吞进并破坏真菌细胞。

它们杀灭真菌细胞是通过许多机制。

其中重要的是在出现骨髓过氧化酶的条件下，这些细胞产生反应性氧中间产物（reaction oxygen intermediates,ROI)。

另方面巨噬细胞的杀伤机制必须在淋巴因子（1ymphokines)活化后才能发挥。

一些体液因子也能增加正常宿主对真菌感染的易感性，黄体酮（progesterone)能特异地与白色念珠菌结合，从而增强了它与表皮细胞的粘连。

当真菌突破了第一道防线后，面临着第二道防御机制--特异性免疫反应，事实证明，人和动物对真菌感染的抗体反应一般说是较低的。

当细胞免疫功能受到损害时，容易发生真菌感染。

中医诊断标准中医诊断 1.邪犯肺卫型：温邪侵袭肺卫，卫气与之相争则发热，卫气郁阻则形寒怕风，肺主皮毛，皮毛开合失利，则无汗或少汗，肺气不宣，肃降失职，则咳嗽或呛咳气急；邪在卫分侵犯太阴经脉，故头痛、倦怠，舌苔薄白，脉浮数，若风热邪耗伤津液，则口微渴，舌边尖红。

2．热盛痰壅型：邪热由卫分入气分，里热转甚，故但热不恶寒，苔黄，脉数，肺胃热盛，津液耗损，不能上润口舌，则口渴。

肺失宣肃；故咳嗽气急，肺气壅滞，肺络不和，故胸痛、胸闷，邪热熏津灼液，故咳痰黄稠；肺络之血内溢。

血随痰出，或邪热内盛，肠胃燥结，则腹满便秘。

3．正虚邪陷型主要为阳气不振。

（1) 阳不振：肺主气，肺为血之府，肺气贯心肺，因外邪犯肺，肺气闭塞，咳嗽痰壅，并导致血脉不畅，心阳不振，故面色苍白，四肢厥冷，甚至心脉瘀滞而出现紫疳；因血运不利，致肝血瘀滞，故肝脏肿大，因血脉运转功能减弱。

故脉虚数或微细欲绝。

（2)阳气虚脱：由初起邪犯肺卫，继则正不胜邪，热毒内陷，故发热咳嗽，不久即出现面青汗多，肢冷，呼吸急促，昏厥。

脉细微欲绝，危象丛生。

4．正虚邪恋型：主要力气阴不足。

因久热久咳，气阴两虚，余邪留恋证。

肺气既伤，阴液亦耗，故低热汗出，神疲乏力，舌红苔薄，脉细数，因余邪恋肺，咳嗽痰少。

西医诊断标准深部真菌病诊断标准:1. 有长期使用广谱抗生素、糖皮质激素或抗肿瘤药物史，有原发或继发性疾病所致免疫功能低下者，如严重烧伤、肝病、肾病、糖尿病、血液病及癌肿等。

2.发热、咳嗽、血痰、腹痛、腹泻、头痛及神志异常等表现，可出现相应系统的体征，如肺部呼吸音减低或湿啰音、脑膜刺激征等3.白细胞总数及中性粒细胞增多。

4.根据病变的部位及性质酌情取痰、血、尿、粪、脑脊液及脓液等做涂片检查真菌及培养。

5.有条件者以免疫学方法检测病原菌抗原、抗体。

[附]临床分型1.肺型：发热、咳嗽、咯粘液性痰或粘液胶冻样痰，甚至痰中带血及气急。

体征少，可有呼吸音减低或浊音，一般多无啰音。

2.胃肠型：有腹痛、腹泻，重者伴咖啡色呕吐物、黑便或血便。

3.脑膜炎型：有发热、头痛，并日益加剧，恶心、呕吐、眩晕等。

随着病情发展，可有意识障碍、昏睡等。

体征有轻度或中度颈部强直、克氏征及布氏征阳性、颅神经瘫痪、巴彬斯奇征阳性等。

西医诊断依据发病病史症状深部真菌病的临床表现常常是非特异性的。

从周身反应可以发热、寒战、白细胞增加，甚至出现中毒性休克。

从局部来讲，因为它几可侵及人体的每个脏器、每个系统，由于侵犯的部位不同，临床就出现各种各样的表现。

体征最常见的是肺炎，大部分有咳嗽和咯痰。

约一半病例有血丝痰、血性痰和咖啡样痰，相对说体征较少，60％左右的病例可闻粗或细的湿性啰音。

因此，临床上可以出现各种表现，尤其应注意的出现脑膜刺激征、腹泻、血尿、肝、脾肿大等。

体检电诊断影像诊断 X线胸像目前尚无公认的分类方法，根据我们的观察，随着病变不同的发展过程，大致可分为五个类型：纹理增粗间有小斑点阴影、局限性小片状阴影、大片融合模糊阴影、空洞形成和圆形结节性真菌瘤。

各型之间可以移行和重叠。

实验室诊断真菌培养培养需要的时间较长，阳性率很低，而且即使培养为阳性，对阳性结果（评价常常也是不肯定的，因为机会性感染的真菌常是人体内的腐物寄生菌，污染的机会极多所以培养出的真菌未必就是负责感染的致病真菌，反之，培养阴性，也不能排除对它的诊断若在基础病存在的条件下，出现深部真菌病的临床征状，若直接从痰的涂片上发现菌丝或孢子，或得到阳性培养结果，就表明深部真菌病存在的可能性，应立即采取积极的治疗措施，如果取得两次以上痰液培养的阳性结果，或采集的标本是在无菌条件下获得的，如血液、脑脊液、腹水、胸水、支气管肺泡洗液、中段尿或活检组织中培养出真菌来，无疑是有助于确立诊断，要注意的是同时有几种真菌，或真菌与其它致病菌或条件致病菌发生二重或三重感的问题，是比较普遍的。

血液尿粪便脑脊液其他诊断免疫学组织学检验西医鉴别诊断中医类证鉴别疗效评定标准治愈：症状及体征消失；血、脑脊液等常规检查正常，培养转阴。

预后机会性真菌感染的一个特点是常常并发于一个原始病或基础病。

这种基础病为机会性真菌感染的发生和发展创造了条件，而机会性真菌感染又进一步加剧了基础病，并成为基础病重要的死亡原因，有报告癌肿病人末期有50％以上的和艾滋病病人有70％以上的最后死亡于周身性真菌病。

并发症西医治疗抗真菌药物的发展较之抗细菌药物为慢，一个重要的原因是哺乳类的细胞和真菌细胞都具有真核细胞的某些特性，所以一些抗真菌药物也同样对机体正常细胞产生毒性作用。

机会性真菌感染的病死率仍保持在80％左右，随着分子真菌学的发展，进一步拓宽了抗真菌药物靶位的发现和选择。

目前，可供抗机会性真菌感染的药物主要有以下几种：1．两性霉素B（amphotericin B)它与真菌细胞膜上的麦角甾结合，使真菌细胞膜产生多孔性，增加渗透性，使钠、钾和氢离子漏逸，最后导致细胞死亡。