持续改进
《外科手术部位医院感染预防控制指南》
• 考核科室：外科系统 • 检查方式： • 1、资料查阅 • 2、访谈（对《手术部位医院感染预防控制指南》知晓程
度、落实情况 • 3、现场查看：如换药流程、伤口分泌物采集方法等
血液净化管理与持续改进
考核内容： 资料查阅: 1、医院感染相关制度与预防控制措施 2、透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的
运用PDCA质量管理原理进行判断，采取五档的方式表达评审结果
A-优秀：持续改进后有成效
B-良好：有监督、检查结果
C-合格：有机制且能有效执行
D-不合格：仅有制度、规章、流程、未执行
E-不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或用意不设置的项目
评审追踪
查阅各种资料、访谈、现场询问、个案追踪
• 内容：1、医院感染病例的报告与控制制度
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2、医院感染流行、暴发的控制措施
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3、医院感染流行或暴发应急处理预案
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4、医院感染流行或暴发应急处理流程
•
5、医院感染应急处理工作流程
“三管”医院感染的预防与控制措施
– 考核科室：ICU、内科、外科、“三管”的预防控制 措施（100%考核）
• 内容： • 1、科室“三管”医院感染率 • 2、“三管”的医院感染预防控制措施 • 3、“三管”的医院感染监测结果的定 期评价、分析和
• 现场抽查 • 1、大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科
包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是 否合格，查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符 合要求，灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格 • 2、腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部 位有无污垢； • 3、一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查 看缝针、缝线、一次性刀片。
