广东省购买易制毒化学品申请表
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广东省购买易制毒化学品申请表
县(区)公安局初审编号:
申请购买单位/人 名称/姓名 许可证号 地址
邮编
法定代表人
电话
供货单位 名称 许可证号 地址
邮编
法定代表人 电话
经办人
姓名 电话
身份证号
购买化学品
名称 列管类别
用途 数量
申请购买易制毒化学品单位,使用易制毒化学品生产的基本工艺路线.单耗.年需求量.
物料平衡情况:
申请购买易制毒化学品单位,上次购用易制毒化学品的使用.消耗.节余存储情况:
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申请购买单位需提供的有关资料
1.广东省购买易制毒化学品申请表
2.购买单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
3.供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
4.购买易制毒化学品订货单的复印件
5.上次购买易制毒化学品使用情况的台帐复印件
6.购买单位.供货单位法人代表人身份证复印件
7.经办人身份证及复印件
申请购用单位声明:
我单位(及本人)委托 同志到你单位办理购用易制毒化学业务,
保证将购用的易制毒化学品( )全部按合法用途使用,在任何情况下,不用
于生产非法产品,不挪作它用,不私自转让给其他单位和个人,并加强对易制毒
化学品的管理,落实专人管理,专用库房,双人双锁和如实登记进出库房制度,
自觉接受监督检查,如有违反上述承诺,致使易制毒化学品流入非法渠道,视情
节轻重,我单位(及本人)自愿接受相应处罚。
单位签章:
法定代表人签字:
年 月 日
县(区)公安局主管部门意见: 市公安局主管部门意见: 省厅禁毒局意见:
签 章 签 章 签 章
年 月 日
年 月 日 年 月 日
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