连续臂丛阻滞镇痛对断指再植成活率的影响

全科医学临床与教育２０１０年７月第八卷第４期ＣｌｉｎｉｃａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎｏｆＧｅｎｅｒａｌＰｒａｃｔｉｃｅＪｕｌ．２０１０，Ｖ０１．８，Ｎｏ．４・３９７・

・临床研究・

连续臂丛阻滞镇痛对断指再植成活率的影响

许培红彭文勇蔡秋瑾

［摘要】目的观察连续臂丛阻滞及术后臂丛自控镇痛对断指再植成活率的影响。方法选择ＡＳＡ分级Ｉ、Ⅱ级急诊单指离断伤行断指再植手术病人１２０例，随机分成两组，每组６０例。Ｒ组行臂丛阻滞后鞘内置管，术后行连续臂丛自控镇痛：Ｓ组行臂丛阻滞，术后行静脉自控镇痛。视觉模拟评分法评估两组２ｈ、８ｈ、１２ｈ、２４ｈ和４８ｈ的镇痛效果、并观察两组并发症的发生率。并计算自控镇痛按压次数和曲马多用量。再植断指的血运情况、血管栓塞率及再植指成活率。结果Ｒ组镇痛效果在术后２ｈ、８ｈ、１２ｈ优于Ｓ组（ｔ分别＝８．９２、６．６８、７。６２，Ｐ均＜０．０５），术后上肢无力、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒的发生率，两组间差异无统计学意义；Ｒ组来发生血管危象，成活率为１００％。Ｓ组发生血管痉挛８例（１３．３３％），６例再植失败，成活率为９０．００％。两组

间差异有统计学意义（ｘ２分别＝６．５６、４．３８，Ｐ均＜０．０５）。结论连续臂丛阻滞术后自控镇痛效果确切，安全性高，效果优于舒芬太尼。并可减少断指再植术后血管危象的发生率，提高再植指成活率。

【关键词】连续臂丛阻滞；镇痛；断指再植；成活率

Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｂｒａｃｈｉａｌｐｌｅｘｕｓｂｌｏｃｋｆｏｒｐａｔｉｅｎｔ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄａｎａｌｇｅｓｉａｉｎｃｒｅａｓｅｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｉｏｏｆｄｉｇｉｔｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎＸＵＰｅｉｈｏｎｇ，ＰＥＮＧＷｅｎｙｏｎｇ，ＣＡＩＱｕｉｊｉｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ＺｈｅｊｉａｎｇＴａｉｚｈｏｕＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓａｎｄＴｒａｕｍａｔｏｌｏｇｙＨｏｓｐｉｔａｌ，３１７５００Ｔａｉｚｈｏｕ，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｂｒａｃｈｉａｌｐｌｅｘｕｓｂｌｏｃｋｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄａｎａｌｇｅｓｉａｏｎｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｉｏｏｆｄｉｇｉｔｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｏｔａｌｌｙ１２０ｅｍｅｒｇｅｎｃｙｏｎｅ－ｄｉｇｉｔｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎｐａｔｉｅｎｔｓ（ＡＳＡＩ—ＩＩ）ｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐ，ｅａｃｈｇｒｏｕｐｈａｄ６０ｃａｓｅｓ．ＰａｔｉｅｎｔｓｉｎｇｒｏｕｐＲｒｅｃｅｉｖｅｄａｂｒａｃｈｉａｌｐｌｅｘｕｓｂｌｏｃｋａｎｄａｐｅｒｉｎｅｕｒａｌｃａｔｈｅｔｅｒｗａｓｐｌａｃｅｄ．Ａｆｔｅｒｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎｐａｔｉｅｎｔ—ｅｏｎｔＩ．ｏＵｅｄｎｅｒｖｅａｎａｌｇｅｓｉａ．ＩｎｇｒｏｕｐＳ，ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄａｂｒａｃｈｉａｌｐｌｅｘｕｓｂｌｏｃｋａｎｄａｆｔｅｒｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎｐａｔｉｅｎｔ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｖｅｉｎａｎａｌｇｅｓｉａ．Ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ（ＶＡＳ）ｉｎｔｈｅ２，８，１２，２４ｈｏｕｒｓｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄａｎｄｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ｒａｔｉｏｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗａｓａｌｓｏｏｂｓｅｒｖｅｄ．ＰｒｅｓｓｕｒｅｎｕｍｂｅｒｏｆＰＣＡａｎｄｔｒａｍａｄｏＦｓｄｏｓａｇｅ，ｔｈｅｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｉｏｏｆｔｈｅｒｅｐｌａｎｔｅｄｄｉｇｉｔｗｅｒｅｃａｌｃｕｌａｔｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅＶＡＳｏｆｇｒｏｕｐＲｗｅｒｅｌｏｗｅｒａｎｄｔｈｅｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｓｃｏｒｅｓｗｅｒｅｈｉｇｈｅｒａｔｔｈｅ２，８，１２ｈｏｕｒｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈａｔｏｆｔｈｅｇｒｏｕｐＳ（仁８．９２，６．６８，７．６２．Ｐ＜０．０５）．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｕｐｐｅｒｌｉｍｂｓｗｅａｋｎｅｓｓ，ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ，ｎａｕｓｅａａｎｄ

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ｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（ｘＬ－６．５６，４．３８，Ｐ＜０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＣｏｎｔｉｎｕｏｕｓｂｒａｃｈｉａｌｐｌｅｘｕｓｂｌｏｃｋｆｏｒｐａｔｉｅｎｔ—ｃｏｎｔｌ．０ｌＪｅｄａｎａｌｇｅｓｉａｉｎｄｉｇｉｔｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｓａｆｅ．Ｉｔｃａｎｌｏｗｅｒｔｈｅｃｉｒｃｕｌａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｉｏｏｆｄｉｇｉｔｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．【ｌ（ｅｙｗｏｒｄｓ】ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｂｒａｅｈｉａｌｐｌｅｘｕｓｂｌｏｃｋ；ａｎａｌｇｅｓｉａ；ｄｉｇｉｔｒｅｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；ｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ

断指再植病人术后常因疼痛、精神紧张、情绪低

落等因素而诱发动脉痉挛，导致血液高凝状态，吻合

血管血栓形成，对再植手指成活极为不利，所以早期实施有效的术后镇痛非常必要。本次研究观察不同途

径术后镇痛对断指再植成功率的影响。报道如下。

１资料和方法

雨薯革面：３１７５００浙江台州。浙江台州骨伤医院麻醉科１．１一般资料

收集台州骨伤医院２００６年６月至

万方数据・３９８・全科医学临床与教育２０１０年７月第八卷第４期ＣｌｉｎｉｃａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎｏｆＧｅｎｅｒａｌＰｒａｃｔｉｃｅＪｕｌ．２０１０，Ｖ０１．８，Ｎｏ．４

２００９年６月急诊单指断指再植手术ＡＳＡ分级Ｉ～Ⅱ

级共１２０例，排除有对酰胺类局麻药过敏史、有明显

心、肺、肝、肾功能不全及凝血机能障碍史、阿片类药

过敏及滥用史、３周有内服用单胺氧化酶抑制药物

患者。随机分成Ｒ组和Ｓ组。每组６０例，年龄：Ｒ组

（４９．１１＋１４．０２）岁、Ｓ组（５１．０１：ｔ：１５．３１）岁；体重：Ｒ组

（５７．２０＋１６．０３）ｋｇ、Ｓ组（５５．６２±１４．２３）ｋｇ；男性Ｒ组４ｌ例；Ｓ组４５例；女性Ｒ组１９例、Ｓ组１５例。所有神经

阻滞不全、术后导管脱出病例剔除。所有患者手指损伤

情况：Ｒ组拇指１８例、食指２ｌ例、中指１７例、环指４

例，Ｓ组拇指１６例、食指１９例、中指１８例、环指６例，

小指ｌ例。两组患者年龄、体重、ＡＳＡ分级和手术时间、

手指受伤类别及程度差异无统计学意义（尸均＞０．０５ｏ１．２麻醉及镇痛方法两组术前３０ｍｉｎ肌注鲁米

那２．０ｍｇ／ｋｇ。阿托品０．０１ｍｇ／ｋｇ，人室后均开放静脉通道输液，面罩吸氧，留置尿管，监测ＨＲ、ＲＲ、ＢＰ、

ＥＣＧ及ＳｐＯ：。Ｒ组病人行连续臂丛阻滞，方法１为肌间沟法：常规消毒，用２０Ｇ静脉留置针穿刺，得到

上肢异感或有筋膜突破感后用手术贴膜固定，接肝

素帽：方法２为腋路臂丛阻滞：用１６Ｇ小儿硬膜外

穿刺针．向腋鞘内置人硬膜外导管２～３ｃｍ。用手术贴

膜固定好。首量予０．３７５％罗哌卡因２５～３０ｍｌ，术中方为芬太尼Ｏ．３ｍｇ＋Ｏ．１５％罗哌卡因共１００ｍｌ。Ｓ组

行单次臂丛阻滞．术后行静脉自控镇痛（ｐａｔｉｅｎｔ

ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｖｅｉｎａｎａｌｇｅｓｉａ，ＰＣＶＡ），镇痛泵配方：舒芬太尼４ｕｇ，ｋ酣阿扎司琼１０ｒａｇ＋０．９％氯化钠注射液至

１００ｍｌ。两组ＰＣＡ锁定流速２ｍｌ／ｈ，ＰＣＡ按压每次

０．５ｍｌ，锁定时间１５ｍｉｎ，第三天拔除镇痛泵。镇痛期

间如果仍未达到满意镇痛，肌注曲马多１００ｍｇ。所有单指再植病人如果是拇、食、中指采用肌间沟法，

环、小指采用腋路法，所有操作均由同一麻醉医师完

成。

１．３监测及评价指标疼痛评定采取视觉模拟评

分（ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）Ｉｌｌ；不良反应指恶心、

呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制（ＲＲ＜８次／ｒａｉｎ）、上

肢无力：记录ＰＣＡ按压次数和曲马多用量（当患者

出现疼痛且ＶＡＳ评分＞３分且按压无效时给予肌注

曲马多１００ｍｇ）：并记录再植指的血运情况，包括再植指温度、毛细血管充盈时间和血氧饱和度；记录

再植指血管危象的发生率及再植指成活率。

１．４统计学方法采用ＳＰＳＳ１０软件进行统计分

析。计量资料采用均数±标准差（牙蜘）表示。组间比较

采用ｔ检验；计数资料比较采用ｘ２检验。设Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

追加根据手术时间及个体差异而定。术后均连接自２结果

控镇痛（ｐａｔｉｅｎｔｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄａｎａｌｇｅｓｉａ，ＰＣＡ）泵，镇痛配２．１两组术后ＶＡＳ评分见表１

表１两组患者术后ＶＡＳ比较

注：８：与Ｓ组比较，Ｐ＜０．０５。

由表１可知。术后２ｈ、８ｈ、１２ｈ时，Ｒ组ＶＡＳ评分

均较低，组间比较，差异有统计学意义（ｔ分别＝８．９２，６．６８，７．６２，Ｐ均如．０５）；术后２４ｈ、４８ｈ组间评分比

较，差异无统计学意义（ｆ分别＝０．２３，２．１５，Ｐ均＞０．０５）。

２．２两组术后并发症发生情况见表２

由表２可知．术后恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼表２两组患者不良反应数／例

意ＳＬ（ｘ２分别＝２．０３、０．５１、４．８２、１．００、２．０３，Ｐ均＞０．０５）。２．３两组间血液循环、有效按压次数和曲马多用量

吸抑制、上肢无力发生率两组间比较，差异无统计学情况见表３

表３两组间血液循环、有效按压次数和曲马多用量的比较

注：｝：与Ｓ组比较，Ｐ＜Ｏ．０５。

由表３可知，Ｒ组术后再植指毛细血管充盈时（ｔ分别＝３．２５、７．９２、１４．６４，Ｐ均＜０．０５）；术后４８ｈ按

间、温度差和Ｓｐ０２与Ｓ组相比，差异有统计学意义

压次数及曲马多用量Ｒ组低于Ｓ组，组间比较差异

万方数据全科医学临床与教育２０１０年７月第八卷第４期ＣｌｉｎｉｃａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎｏｆＧｅｎｅｒａｌＰｒａｃｔｉｃｅＪｕｌ．２０１０，Ｖ０１．８，Ｎｏ．４

有统计学意义（ｆ分别＝２１．７６、６．０６，Ｐ均＜Ｏ．０５）。

２．４Ｒ组未发生血管危象。成活率为１００％。Ｓ组发

生血管痉挛８例（１３．３３％），６例再植失败，成活率为

９０．００％，两组间差异有统计学意义（ｘ２分另ｌＪ＝６．５６、

４．３８，Ｐ均＜０．０５）。

３讨论

断指再植手术成败的关键是吻合血管是否成

功，一般术后２４～４８ｈ内最易发生血液循环危象１２２１。

血液循环危象发生的主要机制为血管痉挛和血管栓

塞【４】。如果患者术后疼痛使患者烦躁不安．会导致血