ARB／ACEI在lgA肾病临床应用中的进展
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・４７２・ 西部医学２００９年３月第２１卷第３期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｍａｒｃｈ ２００９，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．３
ＡＲＢ／ＡＣＥＩ在ＩｇＡ肾病临床应用中的进展
马云霞综述 马行一审校
（四ＪＩＩ大学华西医院肾脏内科，四川成都６１００４１）
【摘要】 肾素一血管紧张素一醛固酮系统在慢性肾脏疾病的病理生理过程中起重要的作用。已有大量试验及临床研
究证明，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）和血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）以其降压及非血压依赖性的作用有效地降
低系统高血压，减少尿蛋白，延缓肾功能损害的进展，有效地减少终末期肾衰竭（ＥＳＲＤ）的发生。ＩｇＡ肾病是我国最常见
的原发性肾小球肾炎。本文简述ＡＲＢ／ＡＣＥＩ在ＩｇＡ肾病中的应用进展。
【关键词】 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）； 血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）； ＩｇＡ肾病
【中图分类号】Ｒ ６９２ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２—３５１１（２００９）０３—０４７２—０２
ＩｇＡ肾病（ＩｇＡ Ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＩｇＡＮ）由Ｂｅｒｇｅｒ和Ｈｉｎｇｌａｉｓ
于１９６８年首次提出，又称Ｂｅｒｇｅｒ’Ｓ病，是指肾小球系膜区以
ＩｇＡ或ＩｇＡ沉积为主的原发性肾小球疾病，可以伴有ＩｇＧ、
ＩｇＡ、ＩｇＭ、Ｃ３的多样性沉积，同时存在系膜细胞增生、基质增
多、系膜区电子致密物沉积，为一种常见的原发性肾小球疾病。
在亚太地区，ＩｇＡ肾病占原发性肾小球病的２０．０ ～４Ｏ．０ ，
在日本其发病率高达４０．０ ～５０．０ ，在我国约为２５．０ ～
３３．０ ，发病年龄在２０￣４０岁之间，最终１５．０ ～４Ｏ．Ｏ％的患
者１Ｏ年内发展为终末期肾病（ｅｎｄ－ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ， ＥＳＲＤ）［１］。有效干预治疗是延缓和逆转ＩｇＡ肾病一个重要临
床任务。ＡＲＢ／ＡＣＥＩ类药物因其降压、降低蛋白尿和保护肾
功能的作用，在ＩｇＡ肾病治疗中的作用日渐加强。本文对
ＡＲＢ／ＡＣＥＩ类药物的作用做一综述。
Ｉ ＩｇＡ肾病的临床分型
由于ＩｇＡＮ发病机制复杂，临床、病理表现多样化和预后
的异质性，目前尚无特效的治疗措施。２００７年，解放军总医院
程庆砾教授发表文章，本着宜简不宜繁对ＩｇＡ肾病进行临床
分型和治疗，见表１。
表１ ＩｇＡ肾病临床分型
２ ＡＲＢ／ＡＣＥＩ的作用机制
肾素一血管紧张素一醛固酮系统（ＲＡＡｓ）和激肽释放酶一激
肽系统（ＫＫＳ）在慢性肾脏损伤的发病机制中具有重要意义。
ＲＡＡＳ系统中的ＡｎｇＩＩ作为其中的主要成分不仅产生血流动
力学效应，尚存在不依赖血流动力学的多种效应，在肾病领域
里主要表现为通过ＴＧＦ－１３促进各种肾脏固有细胞增生，促进
炎症细胞浸润与吞噬、粘附、促进肾小球细胞外基质增多等。
ＡＣＥＩ与ＡＲＢ用于治疗肾脏病的机制：①血流动力学作用：有
效降低系统高血压，同时扩张出球小动脉＞扩张人球小动
脉，降低球内高压。②ＡｎｇｌＩ能改变肾小球滤过膜孑Ｌ径屏障，
增加大孑Ｌ物通透性。ＡＣＥＩ和ＡＲＢ阻断了ＡｎｇⅡ的效应，故
能减少蛋白尿的滤过。③ＡＣＥＩ和ＡＲＢ可抑制细胞增生、肥
大，减少肾小球细胞外基质蓄积，延缓肾纤维化进展。ＡＣＥＩ
和ＡＲＢ都有阻滞Ａｎｇ１Ｉ效应，但作用机制不同。ＡＣＥＩ通过
阻滞ＡＣＥ使Ａｎｇ Ｉ向ＡｎｇⅡ转化减少，可抑制所有ＡＴ、ＡＴ
受体效应，并加强ＫＫＳ的作用，使缓激肽降解减少。此外，
ＡＣＥＩ还可使血管紧张素的另一条代谢途径中有利尿扩血管
作用的Ａｎｇ—Ｉ～Ⅶ水平增加。而ＡＲＢ则完全阻断ＡｎｇＩＩ与 ＡＴ受体结合的效应，同时增加ＡＴ受体的结合后效应（有利
于降压），ＡＴ受体的活化可使激肽释放酶活性增加，缓激肽水
平升高，但程度较ＡＣＥＩ明显减弱。ＡＣＥＩ不能阻止非经典途
径产生的Ａｎｇ１１，因此长期的ＡＣＥＩ治疗可发生“ＡＣＥ—ｅｓｃａｐｅ”
现象，ＡｎｇⅡ及醛固酮恢复到治疗前水平，而且有研究证实，肾
脏局部的ＲＡＳ活性阻断比系统的ＲＡＳ阻断更重要。因此，
ＡＣＥＩ和ＡＲＢ联合应用，更能全部的阻断ＲＡＳ途径。
３ ＡＲＢ／ＡＣＥＩ在ｌｇＡ肾病中的应用进展
Ｌｅｗｉｓｃ２］研究是最早针对１型糖尿病肾病（ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅ—
ｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）的研究。该研究认为，卡托普利可以减少蛋白
尿，并抑制肾功能损害的进展。ＡＩＰＲ Ｉ（Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ—Ｃｏｎｖｅｒ—
ｔｉｎｇ－ｅｎｚｙｍｅ Ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ｉｎ Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ Ｒｅｎａｌ Ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ）［３３是
最早针对非ＤＮ开展研究的先驱，该研究观察了贝那普利（
ｂｅｎａｚａｐ ｒｉｄ和ＡＣＥＩ以外的降压药联合治疗轻、中度慢性肾功
衰竭的病例，在３年的观察期内，贝那普利使蛋白尿减少了约
３０．０ ，肾功能恶化的危险度降低了约５０．０ ，这一结果在蛋
白尿ｌｇ／２４ｈ以上的病例中尤其显著，最终该研究认为，ＡＣＥＩ
可以抑制肾功能恶化。２００３年，Ｐｒａｇａ等［４
的前瞻对照研究将 西部医学２００９年３月第２１卷第３期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ， ｒｃ ！ ： ！ ：
４４例ＩｇＡ肾病病人随机分为依钠普利组（ 一２３）和对照组（
一２１），两组血压控制一致，治疗时间２９～１２０个月，以血肌酐 上升５０．０％为终点，平均随访７５个月，结果显示，对于尿蛋白
≥Ｏ．５ ｇ／ｄ，肾功能正常或轻度异常患者使用依钠普利可明显
降低尿蛋白、保护肾功能（７年肾脏生存率９２．０ ｖｓ ５５．０ ， Ｐ＜０．００１），而且该作用并非血压依赖性。Ｈｉｒａｂａｙａｓｈｉ Ａ等Ｌ５
调查了１９８６￣２００１年共１３０９例肾功能不全患者，利用卡普
兰一迈耶曲线生存分析发现ＡＣＥＩ对生存率和肾功能有益。目 前ＡＣＥＩ在肾性高血压、慢性肾小球肾炎、肾性肾功能衰竭及
治疗预防糖尿病肾病的作用上已得到肯定。有研究表明，联合
使用ＡＣＥＩ和ＡＲＢ可以进一步减少尿蛋白，其疗效优于双倍
剂量的单种药物治疗，提示两者联用对减少ＩｇＡ肾病尿蛋白具
有协同作用。Ｒｕｓｓｏ等＿６ 比较依那普利（２０ ｍｇ／ｄ）、氯沙坦
（１００ ｍｇ／ｄ）、依那普利（１０ ｍｇ／ｄ）和氯沙坦（５０ ｍｇ／ｄ）合用对
ＩｇＡ肾病尿蛋白的疗效，发现依那普利（１０ ｍｇ／ｄ）和氯沙坦（５０
ｍｇ／ｄ）合用比双倍剂量的单种药物具有更好的降低尿蛋白的
作用。Ｔｙｌｉｃｋｉ等Ｉ７］的研究结果显示，单独应用依那普利或氯
沙坦治疗组，其尿蛋白排泄量分别较治疗前下降了４５．Ｏ７ 和
２５．３５ ；两药联用组则减少了６５．９６ ，说明两药联用较单
独应用具有更显著的降蛋白尿效果。２００３年，Ｃｏｏｐｅｒａｔｅｒ研
究［ ］２３６个非糖尿病肾病（其中５Ｏ．０％是ＩｇＡ肾病）患者的随
机对照研究中，ＡＣＥＩ联合ＡＲＢ可明显减少患者尿蛋白排出
和改善预后。有作者认为，ＡＣＥＩ与ＡＲＢ合用其降蛋白尿的
效应优于各自倍量的结果＿９］。因此，对于ＩｇＡ肾病患者，尤其
是合并尿蛋白或高血压的患者，用血管紧张素转化酶抑制药或
血管紧张素受体拮抗药，或血管紧张素转化酶抑制药加血管紧
张素受体拮抗药，将有利于保护肾功能，延缓肾衰竭的发生。
对于尿蛋白＞５００ ｍｇ／ｄ的ＩｇＡ肾病患者，使用ＡＣＥＩ／
ＡＲＢ无论在降低蛋白尿或是稳定肾功能方面都是受益的（Ａ
级建议）。Ｌｕｃ Ｆｒｉｍａｔ等报道了ＡＣＥＩ／ＡＲＢ对降低蛋白尿、稳
定肾功能、阻止ＩｇＡ肾病向ＥＳＲＤ进展具有重要意义，并有
ＲＣＴ研究报告，其中我国著名肾脏病学家侯凡凡、张训所完成
的ＥＳＢＡＲＩ试验就是最有力的证据口 。但最近有作者报道，
ＡＲＢ和ＡＣＥＩ联合应用在治疗症状性左室功能障碍时，不良 反应的发生率大大增加ｌ＿１ 。
４ ＡＲＢ／ＡＣＥＩ应用不良反应及注意事项
Ｋ／ＤＯＱＩ有关ＣＫＤ患者高血压及治疗的临床实践指南中
也专门提出了有关ＡＣＥＩ和ＡＲＢ在ＣＫＤ中的应用指南。指
南指出，ＡＣＥＩ和ＡＲＢ可安全地应用于大多数ＣＫＤ患者，两
者在降压、减少蛋白尿和延缓肾功能衰竭方面疗效相当，联用
效果强于单用，中至大剂量使用可达到更好的肾脏保护作用。
应用时应注意以下几个问题：①脱水患者禁用。②孕妇禁用，
因可以引起胎儿畸形。③双侧肾动脉狭窄患者禁用。④与非
甾体抗炎药物合用常加剧肾功能衰竭，且易引起高钾血症，故
须密切监测肾功能及电解质变化。⑤严重肾功能衰竭及肾小
球滤过率进行性下降者避免应用。⑥对该药有过敏史者。⑦
为了避免首剂低血压，应从小剂量起始，起始２个月内每２～３
周观察血肌酐，血肌酐＞基础值的３０．０ 时则停药，若血肌酐 ・４７３・
＜基础值的３０．０ 时继续观察，对于同时使用利尿剂的患者，
加用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ时应暂停或减少利尿剂的使用。
５小结与展望
慢性肾脏病是严重危害人类健康的公共卫生问题，其中
ＩｇＡＮ是目前最常见的肾小球疾病，常见于青壮年，临床表现 轻重不一，预后也各不相同。Ｂａｒｔｏｓｉｋ等［１２］对２９８例ＩｇＡＮ患
者进行回顾性分析，结果提示尿蛋白水平以及平均动脉压是判
断ＩｇＡＮ患者预后的最重要因素。尽管目前ＩｇＡＮ的治疗仍
有争议，但ＡＲＢ／ＡＣＥＩ依其降压、降低蛋白尿和保护肾功能的
特殊作用机制使ＡＣＥＩ倍量、ＡＲＢ倍量或ＡＣＥＩ联合ＡＲＢ治
疗均有其一定的应用范围。
【参考文献】
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Ｊ Ａｍ Ｓｏｅ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００３，１４（６）：１５７８—１５８３． ［ｓＪ Ｈｉｒａｂａｙａｓｈｉ Ａ，Ｏｇａｗａ Ｔ，Ｕｒａｓｈｉｍａ Ｍ，ｅｔａ１．Ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ
ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ ｅｎｚｙｍｅ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ（ＡＣＥＩ）ｏｎ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓ— ｓｉｏｎ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ：ａ ｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙ ｓｃｏｒｅ ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｎｉｐｐｏｎ
