心内科常见病种诊疗规范
一、冠心病不稳定型心绞痛
完成接诊及下医嘱的时间:30分钟
诊断程序:
1、问病史
1)主要症状:心前区疼痛,注意疼痛的部位、性质、发生时间与持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2)其它症状:注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。
3)既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
4)冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。
2、体格检查
常规体格检查:主要注意血压、心律、第1心音强弱,有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。
3、辅助检查
1)入院常规实验室检查:血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功
能,根据病情适当增加其她的实验室检查。
2)常规心电图检查:前3天每天1次,病情有变化随时检查,心绞痛发作及缓解时,出院前1次。
3)常规动态心电图,有异常要复查。
4)必要时做运动负荷试验。
5)病情允许时,应做心脏彩超(心功能),必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。
6)冠状动脉造影检查
(1)病情稳定后24～48小时。
(2)病情加重可行紧急冠脉造影检查。
5、鉴别诊断
1)急性心肌梗死
2)稳定性心绞痛
3)其她疾病引起的心绞痛
4)心脏神经症:包括疼痛短暂或持续,部位变动。疼痛发生在劳累后,不就是在劳累时,能耐受较重的体力活动,用硝酸甘油无效或起效慢,常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。
5)肋间神经痛
6)食道疾病引起胸痛
6、治疗原则
1)控制症状,改善心肌缺血。
2)抗栓治疗,稳定动脉粥样硬化斑块。
3)控制危险因素,防治动脉粥样硬化斑块进展。
4)改善预后,提高生活质量,降低死亡率。
(一)药物治疗:
1、抗血小板药物:①阿司匹林:300mg日一次。3天后改为100～150mg,口服;②可加用氯吡格雷:75mg 日一次口服。
2、她订类药
3、β受体阻滞剂:无禁忌症患者可应用。
4、钙离子拮抗剂:以冠状动脉痉挛为主或其她药物效果不佳,或预行PCI治疗可选用。
5、硝酸酯类:口服,反复发作者可静脉应用。
6、可应用肝素或低分子肝素
7、其她合并症及危险因素的用药
(二)血管重建治疗:根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。
转归判断标准:
痊愈:无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上,或经内科介入性治疗后达到以上指标。
好转:心绞痛发作次数减少50～80%。
加重:心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。
死亡:临床死亡。
危重症及抢救成功的标准:
判断标准:就诊前48小时内反复发作心绞痛,静息心绞痛ST段下移＞1mm,持续时间＞20分钟。抢救成功的标准:心绞痛发作次数减少50～80%,静息心绞痛ST段下移＜1mm,持续时间＜20分钟。
二、冠心病急性心肌梗死
完成接诊及下医嘱的时间:30分钟
诊断程序:
1、询问病史
1)主要症状:心前区疼痛,注意疼痛的部位、性质、发生与持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2)发病前的先兆症状
3)其她症状:注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。
4)既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
5)冠心病的危险因素的询问同心绞痛。
2、体格检查
1)常规体格检查
2)特别注意血压、脉搏、心脏体征,心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包
摩擦音。
3)肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。
3、辅助检查
1)常规实验室检查:血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。
2)血清心肌损伤标记物检查
①心肌酶、CK与CK-MB
②肌钙蛋白
③肌红蛋白
入院前3天,每日至少一次,第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始,每4小时测定一次,达24小时而后同前。
3)心电图检查:常规12导联,可疑后壁与右室梗塞加做16导联。前3天每天至少1份,有病情变化随时做,第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始,每4小时检查一次,达24小时后同前。
4)冠状动脉造影
①发病6小时之内,一般不超过12小时,考虑再灌注治疗,可首选。
②溶栓治疗,未再通者。
③溶栓再通后仍有缺血表现者。
④溶栓再通后无缺血者,一周后进行。
5)出院前应检查动态心电图、心脏彩超(心功能)。
6)必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管
进行血液动力学监测。
4、鉴别诊断
1)心绞痛
2)急性心包炎
3)急性肺动脉栓塞
4)急腹症
5)主动脉夹层分离
5、治疗原则
(一)一般治疗
1、卧床
2、吸氧:鼻塞给氧3～5L/min。
3、心电、血压监护至少3天。
4、饮食:第一天控制饮食,而后逐渐流食、半流食。
(二)药物治疗
1、建立静脉通路
10％Glucose 500ml＋NG 40mg,5～10ug/min开始,40ug/min维持,平均血压不低于80mmHg,3～4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。
2、阿司匹林:0、3g/日,三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。
3、开搏通(前壁梗塞)12、5mg Bid口服,根据病情可加量。
4、镇静、止痛:杜冷丁或不啡。
5、通便药:适当应用,第3天未大便者可应用开塞露或50％甘油灌肠。
