异地安置人员申请表
- 格式:xls
- 大小:12.00 KB
- 文档页数:2
姓名性别年龄类别单位名称
单位电话号码
医院名称:等级:联系电话:地址:
医院名称:等级:联系电话:地址:
联系电话: 盖章年 月注:1.须选择当地城镇职工基本医疗定点医疗机构。2.参保人员因病入院时,三天内(节假日顺延)须电话报告桃源县医疗保险处,服务窗口电话:0736-6610726。3.参保人员出院需要带齐:出院诊断证明书、出院记录复印件(加盖住院科室章印),每日明细清单、有效住院发票、住院费用总清单(以上资料需就诊医院医保办封缄盖章)及异地安置人员申请表,医保IC卡,本人身份证原件、本人银行卡(或存折账号)到桃源县医疗保险处审核窗口审核报销。4.意外伤害患者还需带入院记录复印件(加盖住院科室章印),门诊病历、意外伤害调查表。5.此表一式两份,一份交桃源县医保处结算股存档;另一份由参保人员留存作报销凭证。6.地址:湖南省桃源县漳江镇漳江南路59号县人力资源和社会保障局大厅医疗保险服务窗口。选定医疗机构(两家医院)
桃源县医保中心备案异地医疗保险机构意见:医院盖章年 月 日
医院盖章年 月 日
年 月 日驻外异地原因异地居住地址家庭联系电话(本地与外地)桃源县基本医疗保险驻外或异地安置人员申请表
身份证号码
盖章年 月 日
险处,服务窗口电话:0736-
科室章印),每日明细清单、及异地安置人员申请表,医保审核窗口审核报销。、意外伤害调查表。存作报销凭证。医疗保险服务窗口。申请表