结肠癌肝转移综合治疗病例分享

（4）参加临床试验。
2018版NCCN中晚期结肠癌方案
2018版NCCN中晚期结肠癌方案
2018版NCCN中晚期结肠癌方案
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CEA变化曲线图
CEA
第二次PD
CEA数值
时间
下一步治疗：
思考
1、肾病综合征，目前停止贝伐单抗，后续XELOX单纯化疗 or其他更优联合治疗？
2、XELOX方案进展后我们还有何较优方案？ （1）化疗：雷替曲塞、伊立替康； （2）靶向：瑞戈非尼、小分子VEGFR抑制剂、帕 尼单抗等；
（3）免疫治疗：派姆单抗、纳武单抗，因患者使用的 是5年前的手术标本，新鲜组织再次行MMR检测结果是否会有 不一样？除组织标本外，目前检测技术是否支持血液检测？
• 副反应： • （1）大量蛋白尿： 24h尿蛋白定量 5.15 g/24h ↑； • （2）低蛋白血症：血浆白蛋白27g/l。
• 诊断：肾病综合征
• 因此停止贝伐单抗继续使用，并定期监测尿蛋白 及24小时尿蛋白定量。
诊 治 流 程（回顾）
女性 67岁 高血压、糖尿病病史
诊断：结肠恶性肿瘤术后(溃疡型管状腺癌，rTxNxM1，肝、肺，IV期)，原发 性高血压（II级 很高危组），2型糖尿病。
药期间，且患者无明显不适，要求继续使用，末次爱必妥治疗时间2018.03.23. 2017.12.8
2018.2.4
二线化疗影像基线（2018.2.4 、2018.4.4 肝、肺 ）
2018.2.4
2018.4.4
二线治疗（化疗+靶向）
治疗方案： 2018.03 手术标本加做MMR：MLH1（+），MSH2（+）， MSH6（+），PMS2（+）。结论：错配修复基因无缺陷 （pMMR）。

• • • • 手术时机？ 手术方式？ 是否需新辅助化疗？ 化疗方式？
Data says
• • • • 结直肠癌患者确诊时15~25%肝转移 结直肠根治术后15~25%患者发生肝转移 30% Ⅳ期患者肝脏为唯一转移部位 Ⅳ期结直肠癌患者中位生存期
不治疗：5~10 Month 不手术，接受辅助治疗：12~18 Month 手术+辅助治疗：28~40 Month
结直肠癌肝转移综合治 疗
Case
• 患者，男，45岁 • 主诉：大便习惯改变1年，腹痛、腹胀2月 • 肠镜：进镜35cm达乙状结肠，见菜花状新生 物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄， 肠镜不能通过 • 病理：腺癌 • 腹部CT检查发现：肝内多发低密度占位，转 移可能大
CT
Questions
Nordlinger ASCO 2006
化疗后影像学检查66例肝转移灶消失 手术探查 肉眼见转移灶 20例 未见转移灶 46例 15例切除转移部位 31例未切除转移部位
12例肿瘤细胞(+) 23例原位置复发
55/66=83%肝转移灶未治愈
新辅助化疗的困扰
• 对化疗不敏感的患者，延误病情？ • 肝损等副作用，对手术的影响
加强治愈患者随访 监测预防肝转移
术后随访
• 时间：2年内 q3M，后 q6M共5y • 内容：病史询问；体检；CEA等肿瘤标记物； 肝脏B超 • 胸、腹、盆腔增强CT ：Ⅱ~Ⅲ期 q1y *5y； Ⅳ期根治术后q6M，以后q6~12M共5~7年 • 肠镜：术前未完成者术后3~6M检查，余1年内 复查；有异常q1y，余3y后复查，以后q5y • 不推荐常规PET
积极争取切除
• 方式改变：非规则切除，切缘>1cm • 适应征：保留30%肝脏 • 复发再切除可获得相同结果

【一般资料】患者男性,54岁,于2018－03在当地医院例行查体时发现肝占位，2018－03－16于我院行CT检查示：“1．升结肠占位，考虑结肠癌伴周围脂肪浸润，其内側结节灶，考虑淋巴结转移：肝脏多发转移瘤；双肺下叶结节，考虑转移瘤：2．子宫肌瘤”。

2018－03－19至上级医院行结肠镜检查示：“进境85cm升结肠见近环腔性肿物，表面充血糜烂，管腔狭窄，难以进境，取活检，质脆：退镜距肛门75cm横结肠见0．6cm息肉一枚，活检，质软，距肛门65cm、58cm、50cm各见0．3－0．5cm息肉一枚，均未切除。

内镜诊断：升结肠肿物，结肠多发息肉。

活检病理示：升结肠腺癌、横结肠腺瘤性息肉。

”2018－03－20行PET－CT检查示：“1．升结肠瘤（伴外侵）并系膜侧淋巴结转移、肝多发转移、双肺下叶转移，FDG高代谢：2．鼻部炎症；3．右上龋齿：4．冠状动脉钙化；5．右乳钙化灶：6．子宫肌，2018－04－08予以贝伐珠单抗300mg靶向治疗。

2018－04－09予以FOLFOX6方案（奥沙利铂140mgd1＋左亚叶酸钙300mgdl＋氟尿啶50mg 静推d1＋氟尿啶3．75g持续泵入46h）化疗，共化疗4周期，2018－06起加用阿帕替尼，因恶心、呕吐，不能耐受，2018－08停用，2018－09－12于我院行多学科会诊（MDT），会诊结果建议患者行“姑息减症术”解除梗阻缓解腹痛，患者拒绝，要求化疗。

2018－09－18给予FOLFTRI方案第1周期全身化疗（伊立替康120mgd1、8＋氟尿嘧啶0．5g静推d1+氟尿嘧啶2．0微泵46h＋亚叶酸钙200mgdl－3）。

现患者为求进一步化疗收入我科。

患者自发病以来，无发热，流质饮食，睡眠较差，大小便正常，体重无明显减轻。

【既往史】否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

RECIST1.1 评估：PR
影像资料
2014-11-27肝脏MRI增强
影像资料
2014-01-16PET-CT
2014-12-16PET-CT
下一步治疗如何选择？
多
原方案继续？
学
维持治疗？
科
是否考虑手术？
讨
局部损毁治疗？
论
三
多学科讨论建议
普外科：治疗有效，无其他新发病灶，可考虑手术腹膜 后淋巴结清扫达到NED。
(Hale Waihona Puke RIS)替吉奥+伊 立替康+贝伐珠单 抗共9周期
消化道反应无法耐 受
SD
2016-08-30 替吉奥+贝伐 珠单抗
不良反应
2016-10-10尿常规：蛋白（+），蛋白质 3g/L 24H尿蛋白定量：6.83g/24H 血生化：白蛋白 28g/L 停用贝伐珠单抗，对症支持 2016-11-11复查肝脏MRI，病灶评估PD
一线治疗
结肠癌肝转移术后，腹膜后淋巴结转移增大。 治疗方案：FOLFIRI+贝伐珠单抗(cycle2开始) 剂量、疗程：
伊立替康 350mg iv d1
CF 400mg iv d1
5-FU 750mg iv d1
每2周重复
5-FU 4000mg civ46h
贝伐珠单抗 400mg iv d1
2014-04-20至2014-10-15共12周期
影像学评估
2014-11- 肝脏MRI增强: 肝脏转移瘤术后改变，腹 膜后腔静脉左侧稍肿大淋巴结。
2014-12-16PET-CT:结肠癌术后，吻合口未见异常高 代谢增高影，右肾静脉胖及腹主动脉右前方轻度代谢 增高淋巴结，大小及代谢较2014-01-16减轻