毛发移植手术知情同意书

植发承诺书尊敬的植发患者：本人，姓名：__________，身份证号：____________，联系电话：____________，现就植发手术相关事宜，向植发机构（以下简称“植发机构”）作出如下承诺：1. 真实信息：本人保证所提供的所有个人信息真实、准确，无虚假成分。

2. 健康状况：本人确认自己的健康状况适合进行植发手术，并已向植发机构如实告知所有相关医疗信息。

3. 手术风险：本人已充分了解植发手术可能带来的风险和后果，并自愿承担手术过程中可能出现的风险。

4. 术后护理：本人承诺按照植发机构的指导进行术后护理，包括但不限于按时服用药物、定期复查等。

5. 费用支付：本人承诺按照植发机构的规定及时支付所有植发手术及相关费用。

6. 隐私保护：本人同意植发机构对本人的个人信息进行保密处理，未经本人同意，植发机构不得将信息透露给第三方。

7. 法律遵守：本人承诺遵守植发机构的所有规定和要求，以及相关法律法规。

8. 责任免除：本人理解植发手术可能存在不可预见的并发症，对于因本人原因导致的任何后果，植发机构不承担责任。

9. 后续服务：本人承诺在植发手术后，如有任何疑问或需要帮助，将及时与植发机构联系。

10. 承诺书效力：本承诺书自签字之日起生效，具有法律效力。

本人已阅读并理解上述所有条款，愿意遵守并执行。

承诺人签字：__________日期：____年____月____日植发机构（盖章）：日期：____年____月____日请注意，本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

在签署任何法律文件之前，建议咨询专业法律人士。

美容植发合作协议书范文范本甲方（提供方）：_____________________地址：___________________________电话：___________________________法定代表人：_______________________职务：__________________________乙方（接受方）：_____________________地址：___________________________电话：___________________________法定代表人：_______________________职务：__________________________鉴于甲方拥有专业的美容植发技术和服务，乙方有意接受甲方提供的美容植发服务，双方本着平等互利的原则，经过友好协商，就乙方接受甲方提供的美容植发服务达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意按照本协议的规定，向乙方提供专业的美容植发服务。

1.2 服务内容具体包括但不限于：植发手术、术后护理、植发效果跟踪等。

第二条合作期限2.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自____年____月____日至____年____月____日。

2.2 合作期满，双方可协商续签。

第三条服务费用及支付方式3.1 乙方应按照双方约定的价格支付服务费用，具体价格为：植发手术费用为人民币____元/单位，术后护理费用为人民币____元/次。

3.2 乙方应在每次服务完成后____个工作日内支付相应的服务费用。

3.3 甲方应向乙方提供正规的税务发票。

第四条双方的权利与义务4.1 甲方的权利与义务：4.1.1 甲方应保证提供服务的专业性、安全性和有效性。

4.1.2 甲方应保证服务人员具备相应的专业资格。

4.1.3 甲方应按照约定的时间和地点提供服务。

4.1.4 甲方应对乙方的个人隐私和信息保密。

4.2 乙方的权利与义务：4.2.1 乙方有权要求甲方按照约定提供服务。

襄阳悦美医疗美容门诊部毛发移植手术术前知情同意书尊敬的女士/先生：依据《医疗美容效劳治理方法》的规定，执业医师对就医者实施医治前，必须向就医者本人或其监护人书面告知医治的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一、禁忌症严峻精神异常、严峻心理障碍、严峻心肺肾功能不全、身体存在感染病灶、严峻血液病、手术部位感染及眼部疾患，如青光眼等。

二、医疗风险1、我了解并了解医师及其毛发移植小组打算为我进行毛发移植手术，我也了解毛发移植手术中包含的其他一些必要且合理的医疗效劳，如麻醉剂和冷静剂的使用以及毛发移植术后维护毛发产品的应用等。

2、我了解尽管毛发移植手术采纳的是局部或者神经阻滞麻醉，也不能确保麻醉的平安性。

此过程中也存在感染、初学、药物反响、血栓、感觉缺失、麻痹、脑卒中、脑损伤、心脏病发作和死亡等风险。

3、我了解自己现有毛发数量和质量是决定最终手术效果的主要因素，我还了解手术之后不可能取得与脱发前一样的毛发密度。

4、我完全了解自己预期的合理目标。

我了解毛发移植不是十全十美，手术后不可能恢复满头的头发，在用头发种植眉毛或睫毛时，也不能到达如正常眉毛、睫毛的硬度、长度和形态。

5、我了解无痕毛发移植手术的优点和缺点，也了解除无痕毛发移植手术外的其他医治方法，如戴假发或服用药物，或也可以联合使用上述方法。

6、医师建议我最少需要施行一次无痕毛发移植手术。

我了解，随着以后未移植头发的脱落，需要毛发移植的次数也可能会增加。

我也了解在咨询和医治过程中医师给予的建议也只是估量，以后还是可以改变的。

如果医师或者我自己觉得有必要增加其它的手术，我了解手术的费用是额外的。

7. 我了解无痕毛发移植手术供区与受区疤痕不明显，但由于个人体质原因也可能遗留点状的临时性疤痕。

8、医师已经告诉我毛发移植是相比照拟平安的手术，但我了解也有可能发生并发症。

医师已经向我交待了毛发移植最为常见的以及一些少见的并发症，包含药物和麻醉剂的意外反响、不常见的感染和少见的伤口愈合反响等。

备皮知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了防止您手术时，毛发掉入伤口，成为异物，而引发感染。

我们护理人员需要为您准备手术区域的皮肤，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。

1、备皮区的毛发，以后有可能会比未备皮区的毛发生长粗、密、长些，请您有思想准备。

2、我们护士会根据手术切口的情况限定备皮的范围，对于您的隐私部位护士会注意遮挡。

3、备皮时您如有不适，可随时告诉我们护士。

4、备皮时请不要紧张，以免因您肌肉紧张痉挛而造成备皮时刮破皮肤。

5、备皮后您如能自理请自行清洁皮肤或洗澡，更换干净衣服，剪除指甲，注意保暖，防止感冒。

如果不能自理我们护士会协助您清洁、更衣。

护士签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。

对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行皮肤准备。

患者本人或代理人签字：与患者的关系
年月日。

毛发移植协议书甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：________________鉴于甲方希望接受毛发移植手术以改善其脱发状况，乙方作为专业的医疗机构愿意提供相应的医疗服务，甲乙双方经协商一致，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，就毛发移植手术事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供毛发移植手术服务，包括但不限于毛囊提取、毛囊植入等手术过程。

1.2 乙方将提供术前咨询、术后护理等配套服务。

第二条手术费用2.1 甲方应支付给乙方毛发移植手术费用共计人民币__________元（大写：________________）。

2.2 手术费用包括但不限于手术费、材料费、麻醉费等，不包括可能产生的额外治疗费用。

第三条付款方式3.1 甲方应在签订本协议书时支付定金人民币__________元。

3.2 余款应在手术前一次性支付完毕。

第四条手术时间与地点4.1 双方约定手术时间为__________年__________月__________日。

4.2 手术地点为乙方指定的医疗机构。

第五条术前准备5.1 甲方应按照乙方的要求进行必要的术前检查。

5.2 甲方应提供真实、准确的个人健康信息。

第六条术后效果6.1 乙方承诺按照行业标准进行手术，但手术效果受个体差异影响，乙方不保证100%的毛囊成活率。

6.2 术后效果评估应在手术后__________个月进行。

第七条风险与责任7.1 乙方应充分告知甲方手术可能存在的风险及并发症。

7.2 甲方应对自己的健康状况负责，并在了解手术风险后自愿接受手术。

7.3 若因乙方操作不当导致手术失败或产生严重并发症，乙方应承担相应的责任。

第八条保密条款8.1 乙方应对甲方的个人信息及手术资料保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。

第九条违约责任9.1 如甲方未按约定支付手术费用，应承担违约责任，并赔偿乙方因此造成的损失。

9.2 如乙方未能按约定提供服务，应退还甲方已支付的费用，并赔偿甲方因此造成的损失。

美容外科手术知情同意书甲方（患者姓名）：乙方（医疗机构）：鉴于甲方希望进行美容外科手术（以下简称“手术”），为确保甲方明确了解手术的相关信息，并保护双方的合法权益，甲、乙双方本着自愿、平等、公平的原则，经友好协商，达成以下协议：一、本协议的目的1.明确甲方进行美容外科手术的知情同意，保障甲方的安全与健康；2.约定甲方在手术前需向乙方提供详实的个人健康以及病史信息，以确保手术的安全性；3.明确甲方在手术过程中需遵守的行为规范，确保手术的顺利进行；4.规定手术过程中可能发生的风险和后果，明确双方在发生意外情况时的权利和义务。

二、甲方的权利和义务1.甲方应主动向乙方提供详实的个人健康信息，包括但不限于病史、过敏史等，确保乙方了解甲方的身体状况；2.甲方应本着真实、准确的原则向乙方提供手术相关的询问和协商，确保双方充分沟通；3.甲方有权知情，在手术前，乙方将向甲方提供详细的手术信息，包括手术目的、方法、风险、术后护理等，甲方有权向乙方提出疑问，并在明确了解后签署知情同意书；4.甲方应按照乙方的要求，配合进行相关检查和准备工作，确保手术的顺利进行；5.甲方应主动告知乙方手术前的身体或心理变化，以确保手术的安全性。

三、乙方的权利和义务1.乙方应对甲方提供的个人健康信息进行严格保密，确保甲方的隐私权；2.乙方应向甲方提供详细的手术信息，包括手术目的、方法、风险、术后护理等，确保甲方充分了解手术内容；3.乙方应在手术前向甲方进行身体检查，并根据检查结果评估手术的可行性和风险；4.乙方应根据甲方的病史、过敏史等情况，制定合理的手术方案，确保手术的安全性；5.乙方应提供充足的手术前和术后咨询，解答甲方的疑问，并在明确知情同意后，方可进行手术。

四、风险和责任1.手术过程中可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、生理反应不良等，甲方已经了解并接受这些风险；2.甲方应按照乙方的要求进行手术前的准备和护理，以降低手术风险；3.如因甲方提供的信息不真实或隐瞒重要病史导致手术风险增大或发生不良后果，甲方承担相应责任；4.如因乙方在手术中存在过失或故意行为导致甲方遭受损害，乙方承担相应责任。

睫毛翻转矫正手术知情同意书一、目的和背景本知情同意书的目的是为了向您详细说明睫毛翻转矫正手术的过程、风险和可能的并发症，以及您作为患者所需了解的相关信息，帮助您做出知情同意决定。

二、手术描述睫毛翻转矫正手术是一种改善睫毛倒卷的美容手术。

在手术过程中，医生会使用一种特殊的装置将睫毛翻转回正，以改善睫毛外翻或向内生长等问题。

三、风险和并发症1. 暂时的不适：手术后可能会出现暂时的不适感，如疼痛、肿胀、瘙痒或异物感等，但这些一般会在几天到几周内自行缓解。

2. 眼表损伤：手术中可能会对眼表组织造成一定的损伤，导致眼睛干涩、疼痛、视力变化等问题。

这些问题可能是暂时性的，也可能需要进一步治疗。

3. 眼睑感染：手术后存在感染的风险，可能导致眼睑红肿、分泌物增多、疼痛等症状。

如果出现这些情况，您需要及时就医治疗。

4. 其他并发症：手术过程中可能出现其他并发症，如过敏反应、出血、疤痕形成等。

这些并发症较为罕见，但仍然存在一定的风险。

四、术前准备与注意事项在接受睫毛翻转矫正手术前，您需要了解以下注意事项：1. 术前禁忌：如果您患有眼部感染、眼表疾病、眼睑炎症等眼部疾病，或者对手术中使用的药物或材料过敏，您可能不适合接受此手术。

2. 预约与咨询：在决定接受手术前，请预约并与医生进行咨询，详细了解手术内容、术后护理等相关事宜。

3. 术前饮食：手术前需要禁食一定时间，具体时间和要求请遵从医生的指导。

4. 术后护理：手术后要遵循医生的建议进行恢复与护理，如使用眼药水、避免眼部碰撞等。

五、同意与拒绝我已经阅读并理解了上述关于睫毛翻转矫正手术的信息，包括手术描述、风险和并发症、术前准备与注意事项等。

我已经向医生提出了所有相关问题，并已经得到满意的答复。

根据我的了解和判断，我决定自愿接受睫毛翻转矫正手术，并且同意接受该手术的所有风险和并发症。

________________________患者签名日期________________________医生签名日期。

脱毛治疗知情同意书姓名性别年龄联系电话诊断1、本院采用美国先进的专业激光脱毛系统脱毛，具有脱毛快，疗效好，安全性高和易于耐受的特点。

2、治疗中的情况：治疗时可能会有不同程度的疼痛，但多能耐受，一般直接治疗，无需任何麻醉。

少数患者害怕疼痛，可于治疗前50—60分钟外用皮肤麻醉药膏，以减轻治疗中的疼痛感觉。

3、治疗后的即刻情况：治疗时或治疗后可能会出现轻度潮红或红斑，少数患者可能出现红色毛囊性丘疹，或伴有局部皮肤瘙痒，此属正常皮肤反应，多于数小时或数日内消退，一般无需处理。

但有极个别患者因对光反应敏感，可能会出现比较明显的局部反应，如出现水疱等，此时要及时与医生联系，切忌自行处理。

4、极个别患者治疗后可能会出现色素沉着。

多是很轻微、短暂的，一般不影响工作和生活。

色素沉着的发生时间一般在治疗后的2周左右出现，4—8周左右达到高峰，以后会逐渐消退。

如果消退缓慢，可在医师的指导下使用祛斑的药物或美容护肤产品，加速色素沉着消退。

由于个体差异，不排除极个别患者色素沉着较明显，消退非常缓慢，此时需要配合医师进行进一步的治疗。

5、治疗后的护理：●建议治疗后立即冰敷，以减轻刺感和减少不良反应的发生。

●平时要求防晒，减少色素沉着的发生。

●治疗后的24小时内治疗区皮肤禁止用热水洗澡，禁用沐浴露或香皂等洗澡。

如果皮肤干燥，可适当外用性质温和的滋润护肤品。

6、为了获得最大疗效，通常要求面部每4周重复治疗一次，躯干及四肢每6—8周治疗一次，5次为一个疗程。

多数患者一疗程完成治疗，极少数患者可能需增加治疗次数才能达到理想效果，此时需另行交费治疗。

以上有关治疗的各事项，经过医师以通俗的言语和医学术语详细向我说明，我已了解上述条款内容，同意治疗。

收费情况：患者签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。

自体毛发移植手术知情同意书姓名：________性别：__________年龄：__________婚姻：________电话：_________________ 工作单位：___________________家庭住址：_________________________________________ 术前形态：（附照片）____________________________________________________________ 临床诊断：__________________手术目的：___自体毛发移植___________________________ 手术方式：___________________麻醉方式：___0.25%利多卡因局部浸润麻醉____________ 自体毛囊显微外科游离移植手术是一项集美容、治疗为一体的显微外科微创手术。

一般来说手术是安全的，但也有风险性。

由于手术的特点和个体差异等诸多因素，术中、术后可能出现意外情况和并发症。

根据《医疗机构管理条例》第33条规定，手术前应向患者本人或法定代理人告知有关事项，并取得患者本人或法定代理人的同意，现将有关于手术的情况告知如下，请给予理解。

1、患者有如精神异常、瘢痕增生、高血压病、糖尿病、心脏病、血液病、癫痫病史及心肝、脑、肾等重要疾病，以及过敏史、妊娠、月经期、特殊用药（如抗凝药）等不宜手术，术前应如实告诉医生，否则医院将不承担责任。

2、对于手术，医生虽尽最大的力，但由于个人的审美观不同和目前的医疗水平有限，移植方案和移植数量均以受术人本人和医方共同研商执行，术后评估效果时应以双方共同研究方案为基础，移植后的毛发密度，与正常毛发密度不可能相同。

手术前必须照相，相片作为医院病历资料，由医院保存。

可作为研究教学的资料，但不得公开患者的姓名和个人资料。

3、应提取正常毛囊在后枕部，若提取数量较多时，提取毛囊部位会出现头发疏松现象但不影响外观。