四联单竣工表
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工程竣工表
建设单位 工程编号
施工地点 设计图号
建筑面积 户 数
配套办文号 用气量
施
工
完
成
情
况
计划竣工日期 实际竣工日期
户数 调压柜 气 质 天然气
次高压管道
低压管道
带气情况
次高压带气
低压带气
管材厂家 质量等级
阀门厂家 质量等级
验 收 结 果
防腐 合格 强度试验 合格 气密试验 合格
施工单位盖章 负责人: 年 月 日 建设单位盖章
负责人: 年 月 日
安全运行管理部盖章 负责人: 年 月 日 监理单位盖章
负责人: 年 月 日