质量与安全管理小组活动记录

. 专业资料 质量与安全管理小组活动记录，时间：2012-08-20地点：普外科办公室，医疗质量存在问题：，会诊质量差，质控提高运行病历的质量，交接班质量，医务科、质控科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施，质量与安全管理小组活动记录时间：2012-08-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地质量与安全管理小组活动记录

时间：2012-08-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名） 主要容： 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地。 主要检查容： 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地。 医疗质量存在问题： 病历： 【病历缺手写签名】 不合理用药 1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不。

核心制度 . 专业资料 1.会诊存在不及时情况；2.会诊填写过于简单，会诊质量差；3.交接班本登记过于简单。 改进措施： 1、 加强对核心制度相关容的培训，全科进行对核心制 度的学习。 2、 加强对病历书写规的学习，加强对科室病历的一级 质控提高运行病历的质量 3、 加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生 素使用的规程度 4、 科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高 交接班质量 5、 运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情 同意书没有签名，存在医疗隐患。 质控员签字 2013年8月20 日 科主任签字 2013年8月20 日 医务科、质控科医疗质量检查反馈 一、存在病历迟归现象。 二、存在传染病漏报现象 三、存在医院感染病例漏报现象 四、用抗菌素送标本查药敏率低 . 专业资料 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 一、加强教育、提高认识 二、加强业务培训，提高业务能力 三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理 四、明确责任，加强责任追究。 科主任签字： 2013年8 月30 日 质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要容：（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-06-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名） 主要容：（病情评估检查） 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学的评价，医师能做出详细、科学的治疗计划，当病情变化时，能及时调整治疗案，有利于病人恢复。所以，病情评估在临床治疗，相当重要。 . 专业资料 主要检查容： 检查本科在治疗患者期间，病情评估情况。 医疗质量存在问题： 1、 2、 医生对相关制度知晓度不高，对制度容缺乏了解 病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天

的评估容不全，评估不详细，病情评估流于形式。 3、 论 改进措施： 1、 2、 住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓 对病程记录中节点时间的评估，科室可以制订专科模板，

对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论

科室整改措施： 1、 2、 . 专业资料 3、 科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训 加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量 建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超

30天患者都有阶段性的分析和总结 4、 格按照医务处整改意见执行 质控员签字 2013年6月20 日 科主任签字 2013年6月20 日 质量与安全管理小组活动记录 时间：2013-07-16 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名） 主要容：（总体医疗质量检查） 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地。 主要检查容： 总体医疗质量检查 医疗质量存在问题： 【胃、肠镜无知情同意书】 【腹腔穿刺知情同意书非患者非委托人签名】 【胸腔闭式引流知情同意非患者非委托人签名】 核心制度 . 专业资料 1.交接班医生缺少签名；2.各核心制度登记本均存在代签情况；3.交接班记录过简。 改进措施： 1、 加强对核心制度相关容的培训，全科进行对核心制度的 学习。 2、 加强对病历书写规的学习，加强对科室病历的一级质控 提高运行病历的质量 3、 加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使 用的规程度 4、 科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接 班质量 5、 运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意 书没有签名，存在医疗隐患。 质控员签字 2013年7月16日 科主任签字 2013年7月16日

质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-04-30地点：普外科办公室，执行《处管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处规化管理，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，格 . 专业资料 按照抗菌药物分级管理制度规定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，外科手术抗生素的预防性应用，质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-04-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名） 主要容：（合理使用抗生素；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查容、存在问题、整改措施等）

执行《处管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真贯 彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处规化管理，提高抗菌药物合理应用水平，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，格按照抗菌药物分级管理制度规定，认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度。外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。

1、 普外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或 多或少的有抗药性。 2、 一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素，联合用药， 效果不佳时要及时反应，更改抗生素。 3、 普外胃肠手术的特殊性，术中时间较长，出血较多、对血细胞 . 专业资料 的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素，维 持有效的浓度，减少感染机会。 主要检查容：合理使用抗生素 医疗质量存在问题： 1、应用抗菌药物的目的性不强。 2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。 3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。 改进措施： 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强相关知识的学习。 质控员签字 2013年4月30 日 科主任签字 2013年4月30 日 质量与安全管理小组活动记录 时间：2013-05-21 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名） 主要容：（对查对制度的教育及检查情况） 查对制度是保障护理工作安全的一个护理核心制度,做好手 . 专业资料 术中的查对制度是非常重要的.据研究表明,有近一半的护理差错事故是由于不格执行这一制度造成的.格执行各种查对制度,是保证手术室护理工作安全进行的重要措施.包括手术患者的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的清点查对及手术标本的查对.提高护士的查对意识,较好地防了因查对制度执行不到位,导致接错患者,开错手术部位,物品遗留体腔等重差错或事故.

主要检查容： 医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。 医疗质量存在问题： 1、 医生对查对制度知晓度普遍不高，手术医生在实际操作中 对术前查对，术中查对等未能很好的规执行。 2、 3、 4、 护理人员对查对制度掌握相对良好。 手术安全核对表填写未能格按照规执行。 输血核查记录在病程中未能体现。

5、 术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生 的核对记录。 改进措施： 1、 加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对 . 专业资料 手术相关准备程序的学习及培训。 2、 要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患 者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，可进行下一步诊疗行为。 3、 护理人员要对住院患者格执行“三查七对”，皮试前询 问过敏史，确保用药及输液安全。 4、 对未能执行查对制度导致重后果，科室对其个性化奖 惩。 质控员签字 2013年5月21 日 科主任签字 2013年5月21 日

质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-02-28地点：普外科办公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：，2、在普外科大手术中，输血记录要完整及时，主要检查容：临床输血医疗质量存在问题：，时间：2013-03-30地点：普外科办公室，3、普外科的急诊手术的特殊性，医疗质量存在问题（包括手术式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：，质量与安全管理小组

质量与安全管理小组活动记录 时间：2013-02-28 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）