进展性脑梗死危险因素分析与临床疗效观察

－７８．　中国医学创新２０１０年１０月　第７卷第２９期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ｏｃｔｏｂｅｒ．２０１０，Ｖｏ１．７　Ｎｏ．２９　进展性脑梗死危险因素分析与临床疗效观察　张军亚王宏哲　【摘要Ｊ　目的探讨进展性脑梗死危险因素及小剂量尿激酶治疗的临床疗效。方法１０７例进展性脑梗死患者　随机分为常规治疗组（对照组）５７例和治疗组５Ｏ例，２组均应用奥扎格雷钠８０　ｍｇ，２次／ｄ，及活血化瘀、脑保护药物；　治疗组在常规治疗方法基础上，给予尿激酶２Ｏ万～３０万Ｕ溶于１ＯＯｍｌ生理盐水中静滴，３０　ｍｉｎ内滴完，１次／ｄ，连　用５—７　ｄ。分析卒中进展因素并对每位患者于治疗前及治疗后３　ｄ、７　ｄ、２１　ｄ分别进行神经功能缺损评分，２１　ｄ进行　疗效评定。结果治疗组神经功能缺损评分及疗效评定均高于对照组，有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论脑血管狭　窄、高血压、糖尿病、高血脂及高纤维蛋白原血症、医源性因素、感染、发热均为ＳＩＰ危险因素，在综合治疗基础上，应　用小剂量尿激酶治疗是一种安全、有效的治疗方法。　【关键词】进展性脑梗死；危险因素；临床疗效　

进展性脑梗死（ｓｔｒｏｋｅ　ｉｎ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ，ＳＩＰ）是指发病后经　临床治疗仍进行性加重的梗死，病情进展一般发生在发病后　６　ｈ一１周。这些患者在发病数小时或数天内出现神经功能　恶化，致残率和病死率极高。ＳＩＰ发病率占急性缺血性卒中　患者的３０％左右，较一般缺血性脑卒中发病率高且临床常　见，属难治性脑血管病，处理棘手、预后不良，成为卒中治疗　的一大难题【Ｊ　。自２００５年７月～２０１０年４月笔者所在科室　收治１０７例ＳＩＰ患者，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料１０７例ＳＩＰ患者均符合１９９５年第四届全国　脑血管学术会议修订的诊断标准　，经头颅ＣＴ或ＭＲＩ证实　为脑梗死，临床神经功能缺损程度评分（ＮＤＳ）分别在入院　时，病情进展后进行，两者相差４分以上，病情进展后复查头　颅ＣＴ排除脑出血，同时除外脑栓塞。１０７例ＳＩＰ患者中，症　状加重时间为数小时至７　ｄ，３　ｄ内加重４８例，３　ｄ后加重５９　例。将１０７例患者随机分为常规治疗组（对照组）５７例，男　３７例，女２０例，发病年龄４６～７８岁，平均６１．７岁；治疗组５０　例，男３０例，女２Ｏ例，发病年龄４６～７６岁，平均６２．１岁。两　组患者在年龄、病程、病情轻重、并发症方面无明显差异。具　有可比性。　１．２方法１０７例患者人院时均做头颅ＣＴ或ＭＲＩ检查，入　院后监测血压和体温，测定空腹血糖、血脂、纤维蛋白原，所　有患者均做颈部血管彩超检查。进展性脑梗死合并血管狭　临床研究　窄２１例（１９．６％），高血压５６例（５２．３％），糖尿病２６例　（２４．３％），高血脂１８例（１６．８％），纤维蛋白原增高１１例　（１０％），感染、发热９例（８．６％）。两组均应用奥扎格雷钠８０　ｍｇ，２次／ｄ，及活血化瘀、脑保护药物；治疗组在常规治疗方　法基础上，给予尿激酶２０万～３０万ｕ溶于１００　ｍｌ生理盐水　中静滴，３０　ｍｉｎ内滴完，１次／ｄ，连用５～７　ｄ。并且针对不同　并发症，积极给与降脂，调控血压、血糖，控制感染等治疗。　１．３疗效判定（１）治愈：症状和体征基本恢复正常，神经　功能缺损评分减少９１％～１００％；（２）显效：症状和体征基本　恢复６０％以上，神经功能缺损评分减少５０％～９０％；（３）好　转：症状和体征基本恢复２０％以上，神经功能缺损评分减少　１５％一４９％；（４）无效：症状和体征基本恢复不足２０％以上，　神经功能缺损评分减少１５％以下；（５）死亡。对每位患者于　治疗前及治疗后３　ｄ、７　ｄ、２１　ｄ分别进行神经功能缺损评分，　２１ｄ时进行疗效评定。　１．４统计学处理计数资料进行　检验，计量资料以均数　土标准差（　±ｓ）表示，进行ｔ检验。　２结果　．　２．１　两组治疗前后神经功能缺损评分及疗效评定分别见表　１、表２。　２．２不良反应治疗组无一例发生颅内出血、消化道出血　等不良反应，仅３例出现牙龈出血，停药后自行停止。　

表１两组治疗前后神经功能缺损评分（　±　）　

注：与对照组比较，　ｔ＝２．１２，Ｐ＜０．０５；一　＝２．３２，Ｐ＜０．０５　作者单位：４６１０００河南省许昌市人民医院　通讯作者：张军亚　中国医学创新２０１０年１０月第７卷第２９期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ｏｃｔｏｂｅｒ．２０１０，Ｖｏ１．７　Ｎｏ．２９　・７９．　表２两组治疗２１　ｄ疗效评定ｎ（％）　

注：与对照组比较，　＝３．９，Ｐ＜ｏ．０５　３讨论　ＳＩＰ发生率较高，颈内动脉系统占２８％，椎基底动脉系统　占５４％［３ｊ，表现为病程中病情逐渐恶化，脑梗死的原发神经　症状和体征加重，如出现肢体瘫痪加重、言语障碍加重、意识　障碍加重等。进展性脑梗死发病机制复杂，近年来国外文献　对引发ＳＩＰ的相关因素有过研究报道　，认为ＳＩＰ事实上　为多种原因（大面积梗死、腔隙性梗死、深部小梗死、脑出　血）、多种病理机制所产生的多种状态的组合。本研究结果　表明脑血管狭窄、高血压、糖尿病、高血脂及高纤维蛋白原血　症与ＳＩＰ密切相关。感染、发热也是相关因素，而医源性因素　也为ＳＩＰ重要原因。　３．１　血管狭窄与脑梗死进展此为缺血后神经功能恶化的　主要原因。大多数ＳＩＰ患者闭塞的动脉位于颈内动脉或大脑　中动脉。动脉闭塞而侧支循环不良或根本无侧支循环，导致　进展性卒中发生。本研究发现，糖尿病、高血压合并脑动脉　狭窄更容易造成ＳＩＰ发生。　３．２血压与脑梗死进展　由于缺血脑组织部分或完全丧失　脑血流量的自身调节机制，该缺血区的脑血流几乎完全依赖　血压来维持脑灌注。ＳＩＰ患者大都有长期高血压病史，其动　脉血压的基线较高，脑血流自身调节范围也较窄。卒中后高　血压是机体对卒中应激反应的表现，梗死区水肿颅内压增　高，此时脑血流灌注依赖较高的血压维持，中国脑血管病防　治指南指出：收缩压＜１８０～２２０　ｍｍ　Ｈｇ，舒张压＜ｌ１０～　１２０　ｍｍ　Ｈｇ者不必急于降压治疗，但应严密监测血压变化。　在随后２周内常会自行下降，而早期的降压治疗可促进ＳＩＰ　发生。因此，笔者提倡脑梗死急性期，如果血压不是太高，应　禁止降压治疗，以保证足够的侧支循环血量。　３．３血糖与脑梗死进展脑梗死急性期可因应激反应使血　糖升高，高血糖和糖尿病能导致和加重脑梗死已经被多数学　者认可。糖尿病患者发生脑梗死时，高血糖和缺血缺氧，出　现血浆黏度改变，纤维蛋白原增加，红细胞变形能力减退，血　小板聚集性高，导致细胞内外酸中毒，加重局部脑细胞缺血、　水肿和坏死，从而使半暗带区转化为不可逆损伤。同时脑细　胞所需能量几乎完全来自血糖，糖尿病患者易发生低血糖，　也会加重神经系统损害。　３．４高脂血症、高纤维蛋白原血症与脑梗死进展现公认　高脂血症是心脑血管疾病的独立危险因素。高脂血症、纤维　蛋白原增高可使血黏度增高，可促进血栓形成和扩展。高脂　血症可加速动脉粥样硬化，加速大血管闭塞，可造成脑梗死　的临床症状进一步加重。　３．５感染与脑梗死进展脑梗死发病后最初２４　ｈ发热，即　使体温轻度升高，也是预后不良与原发性无关的早期神经功　能恶化的重要预测因素。文献报道　，白细胞的聚集加重了　缺血性细胞损害，白细胞计数增高是人类卒中的危险因素，　与预后严重有关。本研究发现，脑梗死病后易出现感染，不　仅加重了病情，也是导致脑血管病死亡的重要因素。　３．６医源性因素　３．６．１　早期应用血管扩张剂　脑梗死急性期不宜使用或慎　用血管扩张剂，因缺血区血管呈麻痹及过度灌流状态，应用　血管扩张剂可导致颅内盗血和加重脑水肿。本组１０７例中　有１３例因使用血管扩张剂而使病情加重。　３．６．２降压药应用不当　脑梗死急性期，当患者收缩压≥　１８５　ｍｍ　Ｈｇ或舒张压≥１０５ｍｍ　Ｈｇ时，可酌情选用Ｂ受体阻滞　剂、ＡＣＥＩ类药物，如果患者收缩压≥２３０　ｍｍ　Ｈｇ或舒张压≥　１４０　ｍｍ　Ｈｇ时，可静脉泵入硝普钠。降压药物起始均从小剂　量应用，使血压逐渐下降到病前原水平或略偏高。避免降压　过速、过低，２　ｈ内降幅不超过２５％。　３．６．３甘露醇应用不当脑梗死后是否应用甘露醇主要依　据临床类型尤其是病灶大小，脑水肿的程度来决定。大面积　梗死及水肿明显、症状较重者是脱水的指征。脑水肿多始于　缺血后在６　ｈ，２４　ｈ较明显，使用过晚或过久均可加重脑损　害。因而临床用药仅需３～５　ｄ，极少超过７　ｄ　Ｊ，较合理的剂　量为＜１５０　ｇ／ｄ，每次０．２５～０．７５　ｇ／ｋｇ，较合理的滴速为　１０　ｍｌｆｍｉｎ，用量过大，滴速过快可致血液浓缩，血黏度增加，　导致血栓进展。　３．６．４降糖药物治疗不当　高血糖、低血糖均加重病情进　展，糖尿病患者，入院时血糖高，短期内使血糖下降过快，易　诱发脑水肿，加重神经系统功能损害。一般应把血糖控制在　空腹７．０　ｍｍｏｌＺＬ左右，餐后２　ｈ控制在９．０　ｍｍｏｌ／Ｌ左右　为宜。　３．６．５过度抗凝抗凝治疗可改善微循环，加速栓子溶解。　但过度抗凝可引起梗死部位出血，也可造成栓子脱落、导致　栓子范围扩大。同时栓子脱落，血管内皮损伤，胶原暴露，也　易形成新的血拴。　３．６．６血容量不足未及时纠正为分水岭、终末区梗死进　展常见原因。及时补充血容量、液体量，保证脑灌注可预防　ＳＩＰ发生。　３．６．７脑细胞活化剂应用的新观点　最新的临床及实验表　明，脑卒中急性期不宜使用影响能量代谢的药物以　』，如　ＡＴＰ、肌苷、ＣｏＡ、胞二磷胆碱等。　综上所述ＳＩＰ的发生是多种因素、多种机制共同作用的　结果。现代病理学观点认为ＳＩＰ意味着脑组织坏死的扩散或　凋亡使病变体积增加。在脑梗死最初数小时内半暗带体积　可占最初缺血损伤区５０％。根据闭塞血管的大小，侧支循环　．８０．　中国医学创新２０１０年１Ｏ月　第７卷第２９期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ｏｃｔｏｂｅｒ．２０１０，Ｖｏ１．７　Ｎｏ．２９　的程度，可有不同的转变。如存在足够的侧支血液供应和早　期自发性再通，则出现早期临床症状改善，相反则导致梗死　进展”…。半暗带是神经功能恢复的希望，多数学者认为，溶　栓治疗脑梗死是最有前途的方法…　。目前国内外对急性脑　梗死的超早期溶栓等治疗研究较多，而对ＳＩＰ研究缺乏系统、　安全、有效的治疗手段　。本研究通过应用小剂量尿激酶溶　栓治疗ＳＩＰ发现不仅避免了出血并发症和降低了致残率，而　且提高了治愈率。近期和远期疗效均较理想。研究表明　，　小剂量尿激酶还显著降低纤维蛋白原。因此，小剂量尿激酶　持续疗法可预防血栓进一步形成。　通过以上对ＳＩＰ相关危险因素的分析研究，及时向患者　和家属告知病情，对ＳＩＰ及时正确诊断并采取干预措施能有　效控制ＳＩＰ患者病情进展，降低致残率、病死率，提高患者预　后生活质量，减轻社会、家庭经济负担。