药房调剂差错防范培训记录文本

药房差错事故登记样板范文一、基本信息。

1. 日期：[具体年月日]2. 时段：上午/下午/晚上（[具体时间段]）3. 当事人：[药剂师名字]二、差错事故详情。

# （一）事件经过。

今天可真是有点小混乱呢。

上午药房里人还挺多的，大家都忙得晕头转向的。

有个患者拿着医生开的处方来拿药，我当时一边跟同事聊着前一天晚上看的那个超搞笑的综艺节目，一边就开始照着处方抓药。

结果呢，您猜怎么着？我脑子不知道是被综艺里的段子给占满了还是咋的，就把两种药的数量给弄混了。

本来处方上写着[药名1]要拿[正确数量1]盒，[药名2]要拿[正确数量2]盒，我可好，直接给拿成了[错误数量1]盒的[药名1]和[错误数量2]盒的[药名2]。

# （二）发现过程。

等我把药都打包好递给患者的时候，患者瞅了一眼就觉得不太对劲儿。

他说：“大夫啊，我之前拿这个药好像不是这么多啊，您是不是弄错了？”我一听，心里“咯噔”一下，赶紧拿过处方又仔细看了一遍，这才发现自己犯了这么低级的错误。

当时那脸啊，真是火辣辣的，恨不得找个地缝钻进去。

# （三）影响评估。

1. 对患者的影响。

还好这个患者比较细心，如果他没发现这个问题，按照错误的剂量用药，那可就麻烦了。

[药名1]如果吃多了可能会有[详细的过量危害，如肠胃不适、头晕等]的不良反应，[药名2]吃少了可能达不到治疗效果，延长他的病程。

这要是真因为我的错误让患者身体出了啥问题，我这良心可怎么过得去啊。

2. 对药房的影响。

这事儿要是传出去了，咱药房的信誉肯定会受到影响啊。

患者来药房拿药，图的就是个放心，要是老出这种差错，以后谁还敢来咱们这儿啊。

而且这也给其他同事提了个醒，大家都得更加小心谨慎才行。

三、处理措施。

# （一）即时处理。

我立马给患者赔礼道歉，态度那叫一个诚恳啊。

然后赶紧按照正确的数量重新给他拿了药，并且还多给了他一些关于这两种药服用方法和注意事项的温馨提示，就盼着能弥补一下我的过失。

# （二）后续预防措施。

2016年上半年药剂科调剂差错防范培训时间：地点：主讲人：药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。

产生的原因是多因素的，如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。

熟练与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商，以及患者和他们的监护人等。

防止药品调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。

药品调剂差错及防范措施分析如下。

1、调剂差错的原因分析调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误，药师把关不严发错药品，护士核对有误或配药时加错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。

调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引起高度重视。

药剂人员加强处方管理，提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。

1.1 处方中部分药名易混淆如：阿拉明抗休克的血管活性药可拉明中枢神经兴奋药尼可刹普鲁卡因胺抗心律失常普鲁卡因局麻药克林霉素林可霉素类抗菌药克拉霉素大环内酯类抗生素异丙嗪抗组胺药氯丙嗪抗精神病药1.2 颜色相似在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。

护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。

1.3 包装相似由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。

虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。

1.4 有特殊用法的药物需特别说明如：高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是0.102%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。

《差错防范培训记录》一、门诊药房调剂差错的原因（一）药师因素1、工作态度。

药师没有严格执行操作规程及配方制度，是产生差错的主要原因。

（1）药品含量改变时，药师仍按习惯为患者书写用法，造成用量差错；（2）药品摆放位置改变，药师疏于核对而造成错误；（3）药师在配方时对简单处方放松警惕，没有看全药品的通用名就调配，如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或将眼膏发成滴眼液；（4）发药时未呼唤患者姓名，张冠李戴，造成差错。

2、业务水平：药师对药品管理不科学，易混淆药品的位置相近引发差错：如将复合维生素b片发成维生素b2片，氧氟沙星滴耳剂发成氧氟沙星滴眼液等。

（二）收费人员因素由于收费人员非药学专业技术人员，不熟悉药品名称，收费时误选了药名；对药品的规格剂量不熟悉，造成收费错误。

药师发药时不认真将his系统与处方核对，则延续收费错误而错发药品。

例如，将“硝苯地平缓释片i”划成“硝苯地平缓释片ii，将“非洛贝特”划成“非洛地平”。

（三）药品因素1、药品名称相似。

如硝苯地平缓释片i与硝苯地平缓释片ii，泮托拉唑与奥美拉唑，康复消炎栓与康复灵栓，尼莫地平与尼群地平，阿司匹林与拜阿司匹林等。

此类差错占34%。

2、同一药品不同规格。

例如生脉（10ml和20ml）、泮托拉唑（40mg 和60mg）。

这些不同规格的字通常不醒目，这都是增加差错发生的因素。

3、同一药品不同剂型。

药师调配药品时只读处方上药品的通用名称，忽视了药品的剂型，如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂，左氧氟沙星胶囊发成滴眼睛，对硝苯地平片发成缓释片等。

4、药品包装相似。

同一厂家的系列产品外包装、颜色、形状和大小相似，称为引起调配错误的危险因素。

例如某厂家生产的头痛宁与脑心通，参松养心胶囊与通心络胶囊，如只看外包装而不注意文字上的区别，很容易造成差错。

二、门诊处方调配差错的防范措施（一）学习和培训。

学习《药品管理法》等相关法律、法规，加强法律意识；培训服务礼仪和爱岗敬业、精益求精的工作精神；开展专业知识培训，并成立各专业的学习小组。

门诊药房调剂差错分析与防范门诊药房是医院的开放性窗口,也是医院的形象,是为病人提供药学服务的最终环节。

服务质量的优劣直接影响到患者的用药安全，同时也关系着医院的声誉和形象。

如何提高服务质量，减少差错的发生，保证患者用药全、有效，是值得每位药师思考和关注的问题。

本文针对门诊药房常见差错进行分析和探讨，提出相应的防范措施。

1 引起药房差错的因素1.1 医师因素医生处方不规范或错误包括：规格、剂量不清楚，处方缺项，临床诊断用药不符合，用量超过说明书常用剂量，处方中存在配伍禁忌等。

其中特殊药品的处方时常有不规范的现象发生，按规定精神二类药品要用白色“精二”处方，精神一类与麻醉药品要用淡红色“麻、精一”处方。

药品开具的天数也具有严格的规定：为门（急）诊患者开具的麻醉药品与第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第二类精神药品一般每张处不得超过7日常用量；对于慢性或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

为（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量[1]。

医生用电脑时按错了数字键，或两个数字键一起按下，这样数量和服用剂量成倍增加。

如把氨茶碱片服用数量由2片显示成了24片；选用剂型时把口服药选成注射剂，如把36片胃复安片开成36支胃复安针。

处方差错虽有医生方面的原因，也与药剂人员在审核处方上没有把好关分不开[2]。

1.2 收费人员因素收费人员录错处方、盖错章、录多或录少或录错药品。

如医生为病人在电脑上开具了2张处方，收费时只收了1张处方的费用，但是2张处方都盖章，病人误以为2张处方都已经交费。

1.3 药师因素1.3.1 药师工作状态不佳导致差错发生由于门诊药房工作强度大、心理压力过重，特别是上午10:00-12:00取药高峰期排队人多，也是门诊药房最容易发生差错的时间。

药房差错原因分析及防范措施第一篇：药房差错原因分析及防范措施药房差错原因及防范措施近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。

这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。

作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。

药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。

药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。

作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。

本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种：脱岗尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。

对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。

上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。

值班人员心情不好或疲劳当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。

疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。

对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。

有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。

2019年药剂科业务培训记录表用药差错与防范2011年卫生部颁布实施的《医疗机构药事管理规定》将用药错误定义为：药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。

临床用药的过程一般是指开写处方、转抄医嘱、药师调剂发药、护士或患者给药以及监测用药结果等。

这也是我们药学人员工作、考试都要学习的内容。

发生差错的主要原因用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。

1.医生开方差错：1.1书写差错；1.2对药品不熟；1.3对药物剂型不熟悉造成用法错误；1.4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等；1.5医师对用药政策不了解。

2.药师调配差错：2.1责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药；2.1.1调配虽有核对，核对药师疏于形式而造成发药错误，甚至配发过期变质的药品；2.1.2核对与交代不清；2.1.3专业技术水平不高。

2.2药品名称混乱；2.3组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱、调剂者粗心未核对而忙中出现差错；2.4药品质量；3.护士给药差错：3.1各种护理工作制度和措施如“三查七对”执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等；3.2交接班不清，特殊药物治疗没仔细的搅拌，接班后没及时检查是否还有其他的治疗；3.3处理医嘱错误；3.4配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染；3.5多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌；4.患者用药错误：4.1误解医嘱；4.2不明用法；4.3超剂量使用；4.4干燥剂当药服下；4.5不知剂量单位换算；4.6慢性病用药问题，尤其老年人长期服药，因记忆力差常出现漏服、错服、多服药品的现象；防范措施防止用药差错首先要有医师开出正确规范的处方或医嘱，防止药师和护士误解。

1.医师开方差错防范：1.1应全面掌握药物治疗新动态多与药师沟通；用药要考虑患者生理病例情况和药物间的相互作用；1.2处方、医嘱书写应规范、完整，字迹应清晰易辨；1.3处方医师多与患者交流，说明服药应注意的事项及需药物不良的预防和观测方法；2.药师调配差错防范：2.1药品的正确调配:2.1.1药品摆放有序，包装相似、读音相似等应分开摆放，是减少取药差错的重要防范措施；2.1.2配齐一张处方的药品后再取下一张处方，遇字迹潦草的处方应与医师联系确认后再配发防差错；2.1.3严格执行审方制度，发要前应重复检查原始取药凭证，确保药名、标签、包装、数量、剂量无误；2.1.4采取柜台式发药。

药房差错事故登记样板范文一、日期：[具体年月日]二、差错事故发生时段：上午10点到11点左右，这个时候药房里人还挺多的，大家都忙得像热锅上的蚂蚁。

三、涉事人员：1. 药师：我，[你的名字]，平常自认为挺细心的，没想到今天还是出了岔子。

2. 患者（涉及患者时填写）：一位看起来挺和蔼的大叔，大概50多岁的样子。

四、差错事故详细经过。

今天可真是“状况百出”的一天啊。

当时我正给患者拿药呢，脑子不知道怎么就突然“断片儿”了一下。

那位大叔的处方上写着要[具体药物名称1]和[具体药物名称2]，每种药的剂量和用法都标的清清楚楚的。

我呢，在拿[具体药物名称1]的时候，眼睛不知道是被啥东西糊住了还是咋的，就看成了另外一种名字特别相近的药，这俩药就像是双胞胎，名字只差一两个字，我就这么迷迷糊糊地把错误的药拿了出来。

然后我就像个机器人一样，按照流程把药给大叔了，还给他简单交代了一下用法。

大叔当时可能也没太仔细看，就拿着药准备走了。

还好旁边的同事[同事名字]眼睛尖，他看到大叔拿的药有点不对劲，就赶紧叫住了大叔，说：“大叔，您先等等，这药好像有点问题。

”我当时还一脸懵呢，心想我拿的药没问题啊。

结果同事把药拿过来给我一看，我这才恍然大悟，我的脸“唰”的一下就红了，就像个熟透的大苹果，心里那个懊悔啊，恨不得找个地缝钻进去。

五、差错事故发现途径。

全靠我那细心的同事啊，要不是他多留了个心眼儿，这错误的药就被大叔拿走了，后果真是不堪设想。

他就是在给另外一个患者找药的时候，余光扫到了大叔手里的药，凭着多年的经验觉得不太对劲儿，这才及时发现了问题。

六、差错事故造成的影响（如果有）还好发现得及时，大叔还没离开药房，所以还没有对大叔的健康造成任何不良影响。

不过大叔当时还是有点被吓到了，毕竟谁听到自己差点拿错药都会心里一紧的。

我一个劲儿地给大叔道歉，大叔也挺通情达理的，说：“小伙子，下次可得注意点儿啊，这可不是小事儿。

”我就像个犯错的小学生一样，不停地点头。

时间：
地点：
人员：
主讲人：
内容：本月药局调剂差错防范培训
1、药品名相同、规格不同存在错投现象
例：马来酸依那普利片把 5mg 错投成 10mg；
2、存在少投现象
例：有少投 1ml 注射器或氯化钾注射液的现象；
3、有误投破损药品现象
例：发现所投药品中果糖二磷酸钠注射液有瓶盖破损现象。

药剂人员凭印象发药，没有认真核对，相似药品未进行分开摆放，造成差错事故；
投递药品过程中调剂人员为快速的完成调剂，没能仔细审方，以及调剂有调剂过程中有被打断现象，导致发生少投或错投现象；
调剂时未能查看药品质量，空闲时间也未仔细检查药房及药库药品。

认真审核、准确调配：严格按照“四查十对”进行操作。

药剂人员必须集中精力配方：不可边聊天边配方，安静整洁的工作环境有利于配方。

药品的摆放应尽量做到归类摆放：按用途归类存放。

药品标示应清晰，做到物签一致。

外包装相似的，应严格分架存放；不同规格的同种药品应隔层存放；外用和内服分开，针剂和片剂分开。

最大限度地减轻差错事故的后果。

定期检查药局或药库所储存的药品，又存在质量问题的应及时处理，并做好记录。

药房调剂差错防范培训记录时间：地点：人员：主持人：内容：药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。

产生的原因是多因素的，如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。

熟练与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商，以及患者和他们的监护人等。

防止药品调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。

药品调剂差错及防范措施分析如下。

1 调剂差错的原因分析调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误，药师把关不严发错药品，护士核对有误或配药时加错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。

调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引起高度重视。

药剂人员加强处方管理，提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。

1.1 处方中部分药名易混淆1.2 颜色相似在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。

护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。

1.3 包装相似由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。

虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。

1.4 有的药品包装具有特殊性如：白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。

发药时应特别交代清楚。

有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中，只用不含药物的溶剂滴眼，这样既达不到局部用药的目的，又无治疗作用。

1.5 有特殊用法的药物需特别说明如：高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是0.102%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。

2016年下半年药剂科调剂差错防范培训时间：地点：主讲人：1.处方差错的性质1）处方差错的内容包括①药品名称出现差错;②药品调剂或剂量差错;③药品与适应症不符;④剂型或给药途径差错;⑤给药时间差错;⑥疗程差错;⑦药物配伍有禁忌;⑧药品标识差错如贴错标签、错写药袋及其他。

2）处方差错的类别包括①客观环境或条件可能引起的差错（差错未发生）;②发生差错但未发给患者（内部核对控制）;③发给患者但未造成伤害;④需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取预防或减少伤害;⑤差错造成患者暂时性伤害;⑥差错对患者的伤害可导致患者住院或延长患者住院时间;⑦差错导致患者永久性伤害;⑧差错导致患者生命垂危;⑨差错导致患者死亡。

2.处方差错出现的原因引起处方差错的因素有①调配工作时精神不集中或业务不熟练;②选择药品错误;③处方辩认不清;④缩写不规范;⑤药品名称相似;⑥药品外观相似;⑦分装;⑧稀释;⑨标签;⑩其他。

3.防范措施3.1正确摆放药品是一个重要的防范措施。

3.2配方（1）配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。

（2）配齐一张处方的药品后再取下一张处方，以免发生混淆。

（3）贴服药标签时再次与处方逐一核对。

（4）如果核对人发现调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人注意。

3.3 发药（1）确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。

（2）对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。

（3）对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。

（4）在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。

4.对差错的应对措施和处理原则4.1 建立本单位的差错处理预案。

4.2 当患者或护士反映药品差错时，须立即核对相关的处方和药品;如果是发错了药品或错发了患者，药师应立即按照本单位的差错处理预案迅速处理并上报部门负责人。