120接诊风险告知书
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“120”接诊患者风险告知书
患者姓名 性别 年龄 住址或单位
出诊医师 出诊司机
初步印象诊断
风险告知
患者因疾病需要我院“120”接诊,我们将尽心尽力救治病人,因救护车上条件及医护
人员配备有限和病情等原因,途中仍可能出现:
1、加重原有损伤(如:出现截瘫、神经损伤、血管损伤、气胸、加重出血等)
2、休克加重而危机生命;
3、窒息死亡;
4、心跳呼吸骤停复苏失败;
5、道路损坏或堵车、救护车车辆意外等情况发生;
6、其它不可预知的意外;
以上情况已告知家属及陪人,家属及陪人表示理解,如发生以上意外与我院无关,患
者及家属同意并认可可签字。
患者或陪人签字:
接诊医生签字:
其它:
备注:
1、此表实用于“120”服务中患者需从家中或其他医疗单位接入我院进一步观察
治疗时,由我院和患者双方所签订的风险告知书。
2、“120”医师在向患者及(或)家属充分履行告知义务且患方签字后该风险告知
书生效。此表急诊科保存备查。
年 月 日 时 分