重庆市普通高中学校家庭经济困难助学金申请表

附件3:
学校名称：
学生姓名姓别出生年月民族

身份证号入学年月班级

户籍属性
户口所在地
家庭人口数
人均
收入

姓 名年 龄与学生关系年收入(元)职 业联系电话

父亲
母亲

家庭经济
困难类型

家庭类型

民政
部门
意见

学
校
意
见

区县
审查
意见

家庭
成员
情况

家庭总收入
工作(学习)单位

备注：1.标记“□”处，用“√”或“×”填写，不得留空格。并附家庭经济困难证明材料及证件材料，
经本人确认，并承诺对上述信息真实、准确、完整性负责。申请人（签名）
区县学生资助管理中心（签章）： 年 月 日
学校资助办公室负责人签字： 2012年 月 日 学校（签章）： 2012年 月 日

家庭
经济
状况

乡（镇、街道）意见 2012年 月 日

家庭遭受自然灾害 □ 家庭遭受突发意外事件 □ 父母失业 □
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱 □ 家庭贫困长期负债 □ 其它 □

农村户口 □县镇非农户口 □城市户口 □
年重庆市普通高中学校家庭经济困难学生国家助学金资助申请表
主城外区县 □学生基本信息主城其它区 □家庭现居住地址2.申请人应提交身份证、户口页复印件3.编号：区且代码+学校代码+顺序号组成。4.本表一式两份编号：低保户 □ 贫困户 □ 重大疾病 □ 残疾 □ 孤儿、五保户 □ 其它 □ 申请资助的主要理由(可另附页）：村民委员会（居委会）意见 2012年 月 日填报时间： 年 月 日学生生源地九龙坡区 □