第二节泌尿、男生殖系统外科检查 体检认真询问病史，了解病人的病症决定了下一步体检内容。除全面系统的全身检查外，泌尿生殖系统的体检仍要用到望、触、叩、听这四种大体的检查方式。每一种方式关于评判某一器官正常与否均成心义。 1 ．肾检查望诊：病人面向前站立或坐直，检查者位于病人的后方，面向需检查的部位。脊柱侧凸很明显，这往往与由于炎症引发的腰肌痉挛有关。肋脊角、腰部或上腹部隆起常提示有肿块存在。胁腹部水肿往往提示有潜在的炎症存在。触诊：肾双手触诊法见图 5 。－ 1 。病人仰卧位，检查者左手置于肋脊角并向上托起胁腹部，右手在同侧肋缘下进行深部触诊。触诊进程中嘱病人慢慢地深呼吸。肾随呼吸上下移动。正常肾一样不能触及，有时在深呼吸时刚能触及右肾下极。这种方式在小儿和偏瘦的成人中常成功。大的肿块也有可能打 l 及。疑有肾下垂时，应取立位或坐位检查。叩诊：因肾表面有腹内空腔脏器，叩诊为鼓音。肋脊角的叩击痛阳性提示潜在的炎性肿胀或包块。听诊：疑为肾动脉狭小、动脉瘤形成或动静脉畸形的病人，在上腹部双侧和图 50 一 1 肾双合诊（以下图在深呼吸时）肋脊角处听诊，有无血管杂音，很有诊断意义。 2 ．输尿管检查沿输尿管行径进行深部触诊，有无包块或触痛。 3 ．膀胧检查望诊：病人取仰卧位时能够看到过度充盈的膀肤。触诊：当膀胧中有 150 ml 以上的尿液时，膀肤即可在耻骨联合水平上被触及。叩诊：膀胧叩诊对检查膀胧是不是充盈专门有效，尤其是肥胖或腹肌难以放松的病人。由耻骨联合部位向上叩诊，充盈膀肌呈浊音区。需与腹内或盆腔内其他肿块辨别，能够采纳腹部一直肠或腹部一阴道双合诊，在膀耽排空后检查。 4 ．男性生殖系统检查 ( 1 ）阴茎和尿道口：望诊：有无包茎、包皮太长和包皮嵌顿。包茎（ phimosis ）是指包皮外口过小，紧箍阴茎头部，不能向上外翻者。包皮太长（ redundant PrePuce ）是指不能使阴茎头外露，但包皮能够翻转者。包皮嵌顿（ Paraphimosis ）是指包皮前口过小，一旦包皮向后越过阴茎头后不能恢复到覆盖阴茎头的状态。注意阴茎头有无肿块、溃疡、糜烂及恶臭味。包皮太长时应翻转包皮进行检查。注意阴茎有无皮损、偏斜或屈曲畸形、尿道口位置是不是红肿、有无分泌物等。触诊：海绵体有无硬结对判定阴茎海绵体硬结症
第三十五章 泌尿、男性生殖系统疾病的主要症状和检查
1.常见症状 （1）排尿异常及护理
（2）尿液异常及护理
2.辅助检查及护理 （1）实验室检查
（2）器械检查
（3）影像学检查
第一节 常见症状
（一）排尿异常及护理
1.尿频——排尿次数增多而每次尿量减少。
常由泌尿、生殖道炎症、膀胱结石、前列腺增生等引起。
2.尿急——有尿意即迫不及待地要排尿且难以自控，但尿量很少。
多见于下尿路急性炎症或膀胱容量显著缩小。
3.尿痛——炎症。
4.排尿困难——膀胱以下尿路梗阻。
5.尿潴留
①急性——膀胱颈部以下尿路严重梗阻、会阴部手术后。
②慢性——膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。
6.尿失禁：尿不能控制而自主排出。分型（总结TANG）
表现 见于
（1）真性（完全性） 外伤、手术、先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌受损
（2）压力性 当腹压突然增加如咳嗽、喷嚏、大笑、突然起立时，尿液随意地流出 经产妇
（3）充溢性（假性） 膀胱功能完全失去代偿，膀胱过度充盈，压力增高，而引起尿液不断溢出 慢性尿潴留
（4）急迫性 严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生的尿液排空 膀胱严重感染
（二）尿液异常及护理（按考试重要性，顺序微调TANG）
1.少尿或无尿（极其重要！）——急性肾衰竭。
少尿——每日尿量少于400ml； 无尿——每日尿量少于100ml。
2.血尿
（1）镜下血尿：每高倍视野红细胞超过3个——不正常——镜下血尿。
病因——泌尿系慢性感染、结石、急性或慢性肾炎及肾下垂。
（2）肉眼血尿：
病因——泌尿系肿瘤、急性膀胱炎、急性前列腺炎、膀胱结石或创伤等引起。（选择题）
【肉眼血尿】
①初始血尿——病变在前尿道；
②终末血尿——病变在膀胱颈部、三角区或后尿道；
泌尿男生殖系肿瘤
泌尿男生殖系肿瘤
【大纲】
肾癌
肾盂及输尿管肿瘤
膀胱肿瘤
阴茎癌
前列腺癌
一、肾癌
（一）病理
透明细胞癌——最多见。
穿透被膜后可有血行或淋巴转移，其中血行转移最重要，可转移至肺、肝、骨；
淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结。
肿瘤可直接扩散到肾静脉和下腔静脉，形成癌栓。
（二）临床表现——三大主要表现（晚期）
1.血尿
无痛性全程肉眼血尿是最主要的初发症状，呈间歇性，有时伴有血块。
2.肿块。
3.疼痛：常为腰部钝痛或隐痛，血块通过输尿管时，可有肾绞痛。
4.其他
少数患者可有低热、消瘦、贫血、衰弱、血沉增快、红细胞增多症、高血压、高血钙、肝功能异常等肾外症状——伴癌综合征TANG。
肾静脉有癌栓形成时，可引起同侧精索静脉曲张。
（三）诊断与鉴别诊断。
1.3个典型临床表现：血尿、肿物和腰痛（中晚期）。
2.膀胱镜：患侧输尿管口出血，同时可除外膀胱癌。
3.CT——对肾癌诊断有决定性意义。
4.B超——筛查整个泌尿系器官是否有肿瘤。
5.排泄性尿路造影：可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压，有不规则变形、狭窄、拉长，同时可以了解双肾的功能情况。
6.逆行肾盂造影——肿瘤过大而影响肾功能时。
7.MRI和肾动脉造影。
【鉴别诊断】引起血尿的其他疾病：
A.肾结核——久治不愈的膀胱刺激症状伴终末血尿；
B.尿路结石——较轻，活动后绞痛性血尿；
C.膀胱肿瘤——膀胱镜确诊；
D.多囊肾——两侧腰部发现肿块，表面不平呈结节状，多伴有氮质血症和高血压。
（四）治疗原则
根治性肾切除——最佳选择。
同时切除：肾周围筋膜和脂肪，肾门淋巴结。
注意！——TANG——切输尿管吗？
二、肾盂及输尿管肿瘤
（一）病理
移行上皮细胞乳头状瘤为常见。
泌尿系统主要部位及肾脏、输尿管、膀胱、前列腺正常泌尿系超声数值及表现
泌尿系统主要包括肾脏、输尿管、膀胱，男性还包括前列腺。
肾脏正常超声表现
男性正常肾的长径约10-12cm，宽径约5-6cm，厚径约4-5cm；女性正常值略小于男性。
图1 正常肾脏解剖
在超声上从外向内分别为周边的肾被膜、肾实质和中央的肾窦回声：
最外面的肾包膜，光滑、清晰，呈高回声（图2）。
最里面的肾窦，位于肾的中央部，宽度一般约占肾脏宽径的1/2-2/3，通常表现为边界不整齐的高回声区，肾窦的回声强度高于胰腺回声（图3）。
而位于肾包膜和肾窦之间的肾实质，整体呈低回声，包含肾皮质和肾髓质，肾皮质回声呈细腻小光点状，分布均匀，略低于肝脾的实质回声。
正常情况下，肾皮质厚度约1.5-2.0cm。肾髓质由肾锥体和肾柱构成，肾锥体多呈三角形，与皮质回声相同；肾柱在肾锥体之间排列规则、大小均匀。
图2 肾被膜
图3 肾髓质
正常情况下，彩色多普勒能清晰显示主肾动脉、肾段动脉、大叶间动脉、弓状动脉直至小叶间动脉及各段伴行静脉（图4、5）。正常的肾脏在呼吸时能随呼吸运动而移动。
图4 肾动静脉
图5 肾整体血流
输尿管正常超声表现
正常输尿管超声一般不能显示，当大量饮水使膀胱充盈时，输尿管才能显示，表现为中间呈无回声的两条平行明亮条带状回声并且有蠕动，正常输尿管内径宽约0.2-0.4cm。
输尿管开口处位于膀胱三角的左、右两上角，稍向膀胱内隆起，彩色多普勒可显示输尿管开口处向膀胱内喷尿的彩色信号（图6）。
图6 输尿管膀胱喷尿现象
膀胱正常超声表现
1、正常声像图
膀胱充盈时，膀胱像一个袋子一样，壁呈光滑带状回声，厚度0.1-0.3cm，膀胱内尿液呈无回声（图7、8），膀胱形态随尿液充盈情况而变化，正常人膀胱容量约250-400ml。
图7 经腹横切面（1-前壁，2-左侧壁，3-后壁，4-右侧壁）
