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第三章水、电解质代谢紊乱第一节水钠代谢紊乱【A型题】1．细胞内外液成分不同，它们之间渗透压的关系是（） A．细胞内高于细胞外B．细胞内低于细胞外C．血浆低于组织间液D．组织间液低于细胞内液E．细胞内外液基本相等2．机体的内环境是指（）A．细胞内液B．细胞外液C．穿细胞液D．血浆E．淋巴液3．细胞内液中含量最多的阳离子是（）A．K+B．Mg2+C．Ca2+D．Na+E．Fe2+4．机体通过下述哪项的移动来维持细胞内外渗透压的平衡（）A．Na+B．葡萄糖C．K+D．水E．蛋白质5．低容量性的低钠血症特征是（）A．失水多于失钠B．血清钠浓度<130mmol/LC．血浆渗透压<310mmol/LD．伴有或不伴有细胞外液量减少E．细胞内液量减少6．决定脱水类型的因素为（）A．体液总量B．细胞内液渗透压C．细胞外液渗透压D．血浆胶体渗透压E．组织间液胶体渗透压7．正常机体内水和电解质的动态平衡主要通过下列哪项来调节（） A．神经系统B．血浆渗透压C．胃肠道D．神经内分泌系统E．内分泌系统8．何种类型的水与电解质失衡最易发生外周循环衰竭（）A．低容量性高钠血症B．低容量性低钠血症C．等渗性脱水D．高容量性低钠血症E．水肿9．调节钠水平衡的主要器官是（）A．皮肤B．肺C．胃肠D．肾E．汗腺10．低容量性低钠血症最主要的原因是（）A．长期连续使用高效利尿剂B．醛固酮分泌不足C．肾小管酸中毒D．消化道大量失液E．大量失液后处理不当11．最易发生脱水热的水与电解质紊乱类型是（） A．低容量性高钠血症B．低容量性低钠血症C．等渗性脱水D．水肿E．高容量性低钠血症12．低容量性低钠血症体液丢失最严重的部位是（） A．细胞内液B．组织间液C．血浆D．淋巴液E．第三间隙液13．低渗性脱水的突出特点是（）A．明显口渴B．ADH分泌增多C．易发生休克D．早期尿量减少E．细胞内液显著减少14．下列哪种情况属于低容量性低钠血症（）A．主要是细胞内脱水B．口渴明显C．失水大于失钠D．囟门、眼窝塌陷，外周循环衰竭较早出现E．早期尿量减少15．低渗性脱水时尿钠减少的主要原因是（）A．交感-肾上腺髓质系统兴奋B．肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋C．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制D．交感-肾上腺髓质系统抑制E．以上都不对16．低渗性脱水早期尿量和尿比重的变化是（）A．尿量减少，尿比重增高B．尿量增加，尿比重降低C．尿量增加，尿比重增高D．尿量减少，尿比重降低E．尿量增加，尿比重无变化17．下列哪一类水、电解质紊乱最容易发生外周循环衰竭（）A．低渗性脱水B．高渗性脱水C．等渗性脱水D．水中毒E．等容性低钠血症18．一小儿严重腹泻，只补充葡萄糖溶液，最易引起何种水与电解质平衡紊乱（）A．低容量性高钠血症B．水肿C．低容量性低钠血症D．低钙血症E．高容量性低钠血症19．低容量性低钠血症时体液分布改变的特点（）A．细胞内液无丢失，仅丢失细胞外液B．细胞内液无丢失，仅丢失血浆C．细胞内液无丢失，仅丢失组织间液D．细胞外液无丢失，仅丢失细胞内液E．细胞内外液均明显丢失20．临床上对伴有细胞外液减少的低钠血症一般首先应用（）A．高渗氯化钠B．10%葡萄糖液C．低渗氯化钠D．50%葡萄糖液E．等渗氯化钠21．严重呕吐、腹泻患儿有皮肤弹性降低，眼窝凹陷，前囟下陷，这主要是（） A．血容量减少B．细胞内液减少C．低钾血症D．低钠血症E．细胞外液减少22．低容量性高钠血症患者最早出现的表现（）A．外周循环衰竭B．尿钠减少C．血清钾浓度降低D．口渴E．细胞内液量增多23．哪种类型的水、电解质平衡紊乱可导致颅内出血（）A．低容量性高钠血症B．低钠血症C．高钾血症D．高钙血症E．高镁血症24．极度衰弱的病人易产生（）A．低容量性高钠血症B．低容量性低钠血症C．等渗性脱水D．高容量性低钠血症E．低钠血症25．下列哪项在低容量性高钠血症时不容易发生（）A．少尿B．口渴C．脱水热D．休克E．尿比重高26．某病人反复呕吐、腹泻伴高热2天，最易发生何种水与电解质代谢紊乱（） A．低容量性高钠血症B．等渗性脱水C．低容量性低钠血症D．高容量性低钠血症E．水肿27．低容量性高钠血症时体液分布改变的特点（）A．细胞内外液均减少，但以细胞内液减少为主B．细胞内外液均减少，以细胞外液减少更明显C．细胞内液无丢失，仅丢失血浆D．细胞内液无丢失，仅丢失组织间液E．细胞内外液均明显减少28．高热患者不作任何处理，易发生（）A．低容量性高钠血症B．低容量性低钠血症C．等渗性脱水D．高容量性低钠血症E．水肿29．低容量性高钠血症的特征下列哪项是错误的（） A．失水多于失钠B．血清Na+浓度>150mmol／LC．血浆渗透压>310mmol／LD．细胞外液量减少E．细胞内液量增多30．高渗性脱水时体液丢失的特点是（）A．细胞内外液均明显减少B．细胞外液减少，细胞内液无变化C．细胞外液减少，细胞内液增多D．细胞内外液均减少，但细胞外液减少更明显E．细胞内外液均减少，但细胞内液减少更明显31．高渗性脱水早期尿钠浓度增高的原因是（）A．醛固酮分泌增多B．醛固酮分泌减少C．体内钠浓度相对增加D．肾小管重吸收水增多E．氢-钠交换减少32．下列哪一类水、电解质紊乱可导致脱水热（） A．低渗性脱水B．高渗性脱水C．等渗性脱水D．水中毒E．低钠血症33．尿崩症患者易出现（）A．高渗性脱水B．低渗性脱水C．等渗性脱水D．水中毒E．低钠血症34．代谢性酸中毒时过度通气可产生（）A．水肿B．水中毒C．低渗性脱水D．等渗性脱水E．高渗性脱水35．伴有细胞外液减少的高钠血症也可称为（） A．原发性脱水B．高渗性脱水C．等渗性脱水D．低渗性脱水E．慢性水中毒36．急性肾功能衰竭少尿期摄入水过多可发生（） A．高渗性脱水B．低渗性脱水C．等渗性脱水D．水中毒E．水肿37．水中毒时体液的流动趋势是（）A．由细胞外至细胞内B．由细胞内至细胞外C．由组织间隙至血管内D．由血管内至淋巴管内E．由血管内至组织间隙38．高容量性低钠血症最大的危险是（）A．循环功能障碍B．肾功能衰竭C．血液稀释D．中枢神经系统功能障碍E．凹陷性水肿39．下列哪一种情况的早期就出现神经精神症状（） A．高渗性脱水B．低渗性脱水C．等渗性脱水D．急性水中毒E．慢性水中毒40．等容量性低钠血症原因是（）A．ADH分泌异常增多B．ADH分泌减少C．肾素分泌增多D．肾素分泌减少E．心房肽分泌增多41．高容量性低钠血症时体液容量表现为（）细胞内液组织间液血浆A．↑↓↓B．↑↑↑C．明显↑↑↑D．↑比血浆↑更明显↑E．↑↓↑【B型题】题42～43口渴脱水症外周循环衰竭A．明显明显早期轻症无B．明显无早期轻症无C．早期轻症无明显早期可发生D．早期轻症无无早期可发生E．明显无早期可发生42．低容量性高钠血症（高渗性脱水）时（）43．低容量性低钠血症（低渗性脱水）时（）题44～45尿量尿钠含量A．正常↓B．↑正常C．↓正常D．↓↓E．↓↑44．低容量性高钠血症（高渗性脱水）早期（）45．低容量性低钠血症（低渗性脱水）早期（）题46～48A．高渗性脱水B．等渗性脱水C．低渗性脱水D．水中毒E．盐中毒综合症46．伴有细胞外液减少的低钠血症见于（）47．伴有细胞外液增多的低钠血症见于（）48．伴有细胞外液减少的高钠血症见于（）题49～52A．低渗性脱水B．等渗性脱水C．高渗性脱水D．低钠血症E．高钠血症49．昏迷患者易出现（）50．大汗后易出现（）51．尿崩症患者易出现（）52．腹泻后只饮水易出现（）题53～56A．尿量减少而尿钠偏高B．尿量减少而尿钠降低C．尿量增加而尿钠偏高D．尿量增加而尿钠正常E．尿量不减少而尿钠降低53．低容量性高钠血症早期（）54．低容量性高钠血症晚期（）55．肾外原因引起的低容量性低钠血症早期（）56．肾性原因引起的低容量性低钠血症晚期（）【C型题】题57～59A．细胞外液减少B．细胞内液增多C．两者均有D．两者均无57．高容量性低钠血症（）58．低容量性高钠血症（）59．低容量性低钠血症（）题60～62A．易发生外周循环衰竭B．明显口渴、少尿C．两者均有D．两者均无60．低容量性低钠血症（）61．低容量性高钠血症（）62．等渗性脱水（）题63～66A．少尿、脱水症B．在婴儿可出现脱水症C．两者均有D．两者均无63．低容量性高钠血症（）64．低容量性低钠血症（）65．急性高容量性低钠血症（）66．等渗性脱水（）题67～69A．脱水症B．外周循环衰竭C．两者均有D．两者均无67．低容量性高钠血症早期（）68．低容量性低钠血症早期（）69．重度等渗性脱水（）【X型题】70．溶液的渗透压决定于（）A．溶质的种类B．溶质的分子量C．溶质分子的数目D．溶质分子的大小E．溶液的多少71．决定细胞膜跨膜水流方向的离子有（）A．Cl-B．K+-C．HCO3D．Na+2-E．HPO472．促进醛固酮分泌的因素有（）A．血管紧张素ⅠB．血管紧张素ⅡC．血管紧张素ⅢD．低钠血症E．低钾血症73．促进抗利尿激素释放的主要刺激是（）A．血管紧张素Ⅱ减少B．血浆晶体渗透压增高C．循环血量减少D．血糖降低E．血浆蛋白浓度74．下列哪些情况可以引起高渗性脱水（）A．昏迷B．频繁呕吐C．高热D．尿崩症E．大面积烧伤75．低容量性低钠血症早期的临床表现有（）A．多尿B．口渴C．脉细速D．低比重尿E．血压下降76．重度低渗性脱水患者临床上可出现（）A．表情淡漠B．明显脱水症C．休克D．血压下降E．少尿77．高容量性低钠血症可出现（）A．血清钠浓度>150mmol/LB．血容量增高C．中枢神经系统功能障碍D．细胞脱水E．细胞外液渗透压增高78．水中毒时可出现（）A．细胞外液增多B．血钠浓度增高C．颅压增高D．细胞水肿E．血液稀释79．炎热夏天大量出汗又无水喝可能发生的水、电解质代谢紊乱有（）A．高渗性脱水B．低钾血症C．高镁血症D．休克E．细胞脱水80．下列哪些符合低容量性低钠血症的特征（）A．失水大于失钠B．细胞外液减少C．细胞内液增加D．血清Na+浓度小于140mmol/LE．血浆渗透压小于280mmol/L81．下列哪些水、电解质紊乱能引起颅内出血（）A．高容量性高钠血症B．高容量性低钠血症C．低容量性低钠血症D．等容量性高钠血症E．等容量性低钠血症82．下列哪些情况可以引起等渗性脱水（）A．小肠梗阻B．出汗过多C．大面积烧伤D．高热E．抽放大量腹水83．高渗性脱水早期，机体的代偿反应表现为（）A．口渴中枢兴奋B．ADH释放增多C．醛固酮分泌增加D．细胞内水分转向细胞外E．细胞外水分转向细胞内【判断题】84．低容量性低钠血症（又称低渗性脱水）的主要特点是失水多于失钠。
第一节水、钠代谢失常水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水(或钠)增多或减少极为少见。
临床上多分为失水(water 1055)、水过多(water excess)、低钠血症(hyporiatremia)和高钠血症(hypernatremia)等数种。
一、失水失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。
根据水和电解质(主要是Na+)丢失的比例和性质，临床上常将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水三种。
[病因](一)高渗性失水1.水摄入不足①昏迷、创伤、拒食、吞咽困难，沙漠迷路、海难、地震等致淡水供应断绝；②脑外伤、脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感。
2.水丢失过多(1)经肾丢失：①中枢性尿崩症、肾性尿崩症、非溶质性利尿药；②糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、高钙血症等致大量水分从尿中排出；③长期鼻饲高蛋白流质等所致的溶质性利尿(鼻饲综合征)；④使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水药物致溶质性利尿。
(2)肾外丢失：①环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗；②烧伤开放性治疗丢失大量低渗液；③哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺呼出的水分明显增多(2～3倍)。
(3)水向细胞内转移：剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多，渗透压增高，水转入细胞内。
(二)等渗性失水1.消化道丢失呕吐、腹泻、胃肠引流(减压、造瘘)或肠梗阻等致消化液丢失。
2.皮肤丢失大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病变。
3.组织间液贮积胸、腹腔炎性渗出液的引流，反复大量放胸、腹水等。
(三)低渗性失水1.补充水分过多高渗性或等渗性失水时，补充过多水分。
2.肾丢失①过量使用噻嗪类、依他尼酸、呋塞米等排钠性利尿药；②肾小管中存在大量不被吸收的溶质(如尿素)，抑制钠和水的重吸收；③失盐性肾炎、急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒；④肾上腺皮质功能减退症。
[临床表现](一)高渗性失水1.轻度失水失水多于失钠，细胞外液容量减少，渗透压升高。
当失水量相当于体重的2%～3%时，因渴感中枢兴奋而口渴，刺激抗利尿激素释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。
如同时伴有多饮，一般不造成细胞外液容量不足和渗透压异常；如伴渴感减退，可因缺乏渴感而发生高渗性失水。
2.中度失水当失水量达体重的4%～6%时，醛固酮分泌增加和血浆渗透压升高，此时口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤干燥、弹性下降；进而因细胞内失水，工作效率下降、乏力、头晕、烦躁。
3.重度失水当失水量达7%～14%时，脑细胞失水严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。
当失水量超过15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭。
(二)等渗性失水及低渗性失水等渗性失水时，有效循环血容量和肾血流量减少而出现少尿、口渴，严重者血压下降，但渗透压基本正常。
低渗性脱水的早期即发生有效循环血容量不足和尿量减少，但无口渴；严重者导致细胞内低渗和细胞水肿。
临床上，依据缺钠的程度大致分轻、中、重三度。
1.轻度失水当每公斤体重缺钠8.5mmol(血浆钠130mmol/L左右)时，血压可在10OmmHg以上，患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。
尿钠极低或测不出。
2.中度失水当每公斤体重丢失钠在8.5～12.ommol(血浆钠120mmol/L左右)时，血压降至10OmmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。
尿钠测不出。
3.重度失水当每公斤体重丢失钠在12.8～21.ommol(血浆钠110mmol/L左右)时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。
[诊断与鉴别诊断]根据病史(钠摄入不足、呕吐、腹泻、多尿、大量出汗等)可推测失水的类型和程度，如高热、尿崩症应多考虑高渗性失水；呕吐、腹泻应多考虑低渗性或等渗性失水；昏迷、血压下降等提示为重度失水，但应做必要的实验室检查来证实。
(一)高渗性失水中、重度失水时，尿量减少；除尿崩症外，尿比重、血红蛋白、平均血细胞比容、血钠(＞145mmol/L)和血浆渗透压均升高(＞310mosm/L)。
严重者出现酮症、代谢性酸中毒和氮质血症。
依据体重的变化和其他临床表现，可判断失水的程度。
(二)等渗性失水血钠、血浆渗透压正常；尿量少，尿钠少或正常。
(三)低渗性失水血钠(＜130mmol/L)和血浆渗透压(＜28Omosm/L)降低，至病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少；血细胞比容(每增高3%约相当于钠丢失150mmol)、红细胞、血红蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮/肌酐(单位均为mg/dl)比值＞20：1(正常10：1)。
[防治]严密注意每日的出入水量，监测血电解质等指标的变化。
积极治疗原发病。
避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等。
已发生失水时，应依据失水的类型、程度和机体情况，决定补充液体量的种类、途径和速度。
(一)补液总量应包括已丢失液体量及继续丢失的液体量两部分。
1.已丢失量有四种计算方法，现结合病例简介如下。
病例：男性患者，原体重6Okg，失水后烦躁、心率加快，血清钠152mmol/L(正常142mmol/L)。
现体重57.5kg,估计失水有多少？(1)依据失水程度：该患者符合中度失水，失水相当于体重的4%～6%，即2400-3600ml。
(2)依据体重减少量：与原体重比较，该患者体重下降了2.5kg，故失水相当于2500ml。
(3)依据血钠浓度：有三种计算方法，适用于高渗性失水。
1)丢失量=正常体液总量=现有体液总量。
正常体液总量=原体重×0.6。
现有体液总量=正常血清钠÷实测血清钠×正常体液总量。
上例中的丢失量=60×0.6-142+152×60×0.6～2.4kg(2400ml)。
2)丢失量=(实测血清钠-正常血清钠)×现体重×0.6÷正常血清钠。
上例中的丢失量=(152-142)×57.5×0.6÷142=2.43kg(2430ml)。
3)丢失量=现体重×K×(实测血清钠-正常血清钠)。
公式中的系数K 在男性为4,在女性为3。
上例中的丢失量=57.5×4×(152-142)-2300ml。
(4)依据血细胞比容适用于估计低渗性失水的失水量。
可按下列公式计算补液量(ml)=(所测血细胞比容-正常血细胞比容)÷正常血细胞比容×体重×200注：正常血细胞比容：男性=0.48，女性=0.422.继续丢失量是指就诊后发生的继续丢失量，包括生理需要量(约1500ml/d)及继续发生的病理丢失量(如大量出汗、肺呼出、呕吐等)。
以上的公式计算只能大概反映机体的失水量。
临床实践中，应根据患者的实际情况适当增减。
(二)补液种类高渗、等渗和低渗性失水均有失钠和失水，仅程度不一，均需要补钠和补水。
一般来说，高渗性失水补液中含钠液体约占1/3，等渗性失水补液中含钠液体约占1/2，低渗性失水补液中含钠液体约占2/3。
1.高渗性失水补水为主，补钠为辅。
经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液。
适当补充钾及碱性液。
2.等渗性失水补充等渗溶液为主，首选0.9%氯化钠液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。
因为正常细胞外液的钠氯比值是7：5，下述配方更符合生理需要：0.9%氯化钠液l000ml+5%葡萄糖液500ml+5%碳酸氢钠液100ml。
3.低渗性失水补充高渗液为主。
宜将上述配方中的5%葡萄糖液500ml换成10%葡萄糖液250ml。
此配方l000ml所含的Na+由133mmol增至158mmol,CL-由96mmol增至113mmol,HCO3-由37.5mmol升至44mmol。
必要时可再补充适量的3%～5%氯化钠液。
补液量可按氯化钠1g含Na+17mmol折算。
但补充高渗液不能过快，一般以血钠每小时升高0.5mmol/L为宜。
补钠量可参照下述公式计算：①补钠量=(125mmol/L-实测血清钠)×0.6×体重(kg)；②补钠量=(142mmol/L-实测血清钠)×0.2×体重(kg)。
0.6×体重(kg)表示机体的体液总量，0.2×体重(kg)表示细胞外液量。
一般先补给补钠量的1/3～1/2，复查生化指标，并重新评估后再决定下一步的治疗方案。
(三)补液方法1.补液途径尽量口服或鼻饲，不足部分或中、重度失水者需经静脉补充。
2.补液速度宜先快后慢。
重症者开始4～8小时内补充液体总量的1/3～1/2，其余在24～28小时补完。
具体的补液速度要根据患者的年龄，心、肺、肾功能和病情而定。
3.注意事项①记录24小时出入水量；②密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质和酸碱度；③急需大量快速补液时，宜鼻饲补液；经静脉补充时宜监测中心静脉压(＜120 mmH20为宜)；④宜在尿量＞30ml/h后补钾，一般浓度为3g/L，当尿量＞500ml/d时，日补钾量可达10-12g；⑤纠正酸碱平衡紊乱。
二、水过多和水中毒水过多(water excess)是水在体内过多潴留的一种病理状态。
若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒(water intoxicatiori)。
水过多和水中毒是稀释性低钠血症的病理表现。
[病因和发病机制]多因水调节机制障碍，而又未限制饮水或不恰当补液引起。
(一)抗利尿激素代偿性分泌增多其特征是毛细血管静水压升高和(或)胶体渗透压下降，总容量过多，有效循环容量减少，体液积聚在组织间隙。
常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、门静脉阻塞、肾病综合征、低蛋白血症、肝硬化等。
(二)抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)详见第七篇第七章，其特征是体液总量明显增多，有效循环血容量和细胞内液增加，血钠低；一般不出现水肿。
(三)肾排泄水障碍多见于急性肾衰竭少尿期、急性肾小球肾炎等致肾血流量及肾小球滤过率降低，而摄入水分未加限制时。
水、钠滤过率低而肾近曲小管重吸收增加，水、钠进入肾远曲小管减少，水的排泄障碍(如补水过多更易发生)，但有效循环血容量大致正常。
(四)肾上腺皮质功能减退症盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足使肾小球滤过率降低，在入水量过多时导致水潴留。
(五)渗透阈重建肾排泄水功能正常，但能兴奋ADH分泌的渗透阈降低(如孕妇)，可能与绒毛膜促性腺激素分泌增多有关。
(六)抗利尿激素用量过多见于中枢性尿崩症治疗不当时。
[临床表现](一)急性水过多和水中毒起病急，精神神经表现突出，如头痛、精神失常、定向力障碍、共济失调、癫痫样发作、嗜睡与躁动交替出现以至昏迷。
