脑外伤护理查房

2020/8/6
主要内容
• 1.瞳孔的观察 • 2.肢体活动情况 • 3.格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表 • 4.颅脑损伤的严重程度分类 • 5.脑外伤由损伤部位和程度分为哪些 • 6意识状态的判定和方法 • 7脑挫裂伤的概念及临床表现 • 8脑挫裂伤的治疗原则及护理问题、目标及措
施
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表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。
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肢体运动 遵命动作：按指令完成2次不同的动作。 定痛动作：施以刺激时，可定位出疼痛位置，疼痛刺激 以压眶上神经为金标准。 肢体回缩：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩 异常屈曲：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲，呈“去皮
质 强直”状态 异常伸直：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直，呈“去大
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4颅脑损伤的严重程度分类
• 轻度：GCS评分在12-14分，伤的昏迷时间在半 小时以内。
• 中度：GCS评分在9-11分，伤的昏迷时间在半 小时以上或6小时以内。
• 重度：GCS评分在8分以下，伤的昏迷时间在6 小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者。
• 该患者属于轻度
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1 瞳孔的观察
正常瞳孔的直径2.5-4mm，对光反应 灵敏，等大等圆。
观察瞳孔可分为直接光反应、间接光 反应。
直接光反应：正常的现象是光照的瞳 孔收缩。
间接光反应：光照时，另一侧瞳孔也 同时缩小。
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2 肢体活动情况
• 肌力的分级：0-5级共六级
• 0级：完全瘫痪 • 1级：肌肉能收缩，但不能产生动作 • 2级： 肌体能在床面上移动，但不能抬起 • 3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 • 4级：能抗阻力动作，但较正常差 • 5级：肌力正常
格拉斯哥昏迷评分表(GCS)
• 睁眼反应
言语反应
运动反应
• 自动睁眼4 回答正确5
遵命动作6
• 呼唤睁眼3 回答错误4
定痛动作5
• 刺激睁眼2 吐词不清3
肢体回缩4
• 无反应1
有音无语2
•
•
不能反应1
•
•
• 该患者会诊评分15分
•
异常屈曲3 异常伸直2 无动作1
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睁眼反应 自动睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说 话、不应接触患者。 呼唤睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接 触患者。 刺激睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如： 以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激、 至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情， 不能评2分。 无反应：对于刺激无反应 C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）
表 示。
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语言反应 回答正确：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居 住城市或当前所在地点、当年年份和月份。 回答错误：可应答，但有答非所问的情形，定向能力障 碍，有答错情况。 吐词不清：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。 有音无语：可发出声音，对疼痛刺激仅能发出无意义叫 声。 不能反应：无任何反应 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）
• （4）浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应 答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、 吞咽反射及生命体征无明显改变。
• （5）深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激无反应，瞳 孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征有改变。
• （6）谵妄：是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动 失调状 态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴错觉和幻觉，烦躁不安， 语言混乱。常见于发热、药物中毒、代谢障碍性脑。
• 蛛网膜下腔出血
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5意识状态的判断
• （1）嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合wenku.baidu.com检查，是意识障碍的早期表现。
• （2）意识模糊：较嗜睡更重的意识障碍，能保持简单的精神活动， 但出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。
• （3）昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊 作答后又入睡，各种反射均存在。
•
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意识判断的方法 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话， 用手轻拍，捏，针刺患者的皮肤，压迫眶 上神经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉 肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳 嗽及睫毛等反射。
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6脑外伤由损伤部位和程度可分为
• 脑震荡
• 脑挫裂伤
• 硬膜外出血
• 硬膜下出血
脑 强直”状态 无动作：无任何反应
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去皮质强直：表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双 下肢伸直，足屈曲。多因双侧大脑皮质广泛损害而导致 的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。 去大脑强直：全身肌张力特别是伸肌张力增强，病人角 弓反张，四肢强直性伸直，肩关节内旋，肘关节伸直过 度旋前，腕关节屈曲，下肢伸直，踝关节及趾关节跖屈， 给予刺激时此种痉挛加剧。
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3 格拉斯哥昏迷评分法(GCS)及评分表 （1）格拉斯哥昏迷评分法（GCS）：
临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、 运动三方面所得总分表示意识障碍程度， 最高分为15分，表示意识清楚，12-14分 为轻度;9-11分为中度;8分以下为昏迷； 最低3分。分数越低则意识障碍越重。
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脑外伤护理查房
骨二科 刘芹
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病情介绍
患者55床余宗高，男，54岁，于2014-5-2以“面部软 组织伤，右手食指，中指骨折”收入院，诉骑自行车 不慎摔倒，感头面部及双手疼痛半小时，当即昏迷， 数分钟自行清醒，逆行性健忘。查体T36.5℃ P68bpm R20bpm BP170/100mmHg神志清楚，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在，头面部稍示肿胀，眼睑青紫，面 部多处擦伤，渗血，右手中指及无名指明显肿胀，末 节背侧裂开，中指指骨可见骨折外露，伸肌腱止点处 撕裂，活动性出血，左手背明显肿胀，手指伸曲活动 可，末梢循环可。患者入院后立即在局麻下行清创缝 合加肌腱吻合术，术后给予抗炎、预防破伤风及对症 支持治疗，查头部CT提示右侧 额 叶脑挫裂伤，给予 活血消肿，营养脑细胞，减轻脑水肿及对症治疗。于 2014-5-9出院。