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本组36例均治愈出院,术后无并发症发生,平均住院时间为10d。
出院后定期随访,术后3个月胃镜检查,未发现有胃溃疡恶变。
3 讨 论胃溃疡穿孔是溃疡病常见的并发症,发病前大部分患者都有长期的溃疡病史,有10%～20%患者无典型的溃疡病史,并有一定的诱因,起病也有突然发作的,病情严重,常有生命危险,需紧急处理。
根据穿孔后临床表现的不同可以分为急性、亚急性和慢性3种类型,决定该类型的因素主要是溃疡的部位以及溃疡发展的进程。
胃的前壁就容易产生急性穿孔。
随着胃药研究的深入,尤其近20年来H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂以及抗幽门螺杆菌抗生素的开发应用,目前对于空腹穿孔或无其他溃疡并发症的药物治疗效果可靠,治愈率达到90%以上。
而对于饱食后穿孔或伴有其他溃疡病并发症者目前多考虑手术治疗。
手术治疗方法主要有3种:胃穿孔修补术、胃大部分切除术以及腹腔镜胃溃疡穿孔修补术。
20世纪80年代到90年代后期,主要以前两种手术方式为主。
进入21世纪,要减少或消除因外科手术治疗中的手术切口、手术操作、手术探查、麻醉用药等环节给患者带来的副损伤,外科手术须由传统走向微创,再由微创走向极微创,这是医学历史发展的必然。
本组36例均采用腹腔镜胃溃疡穿孔修补术,术后取得满意效果,没有并发症发生,而且较传统开腹手术具有安全、可靠、创伤少、费用便宜、恢复快等优点。
当然对于十二指肠溃疡穿孔时基本不考虑癌的问题,而对于胃溃疡穿扎时,就要警惕溃疡是否恶变或本来就是胃癌穿孔[1]。
故笔者认为在选择腹腔镜胃溃疡穿孔修补术时,要严格掌握手术指征,并且做好手术后的复查和随访。
一般认为对于穿孔时间长,溃疡直径在>10mm的或有癌变可能都应该选择传统开腹手术,除此之外,腹腔镜胃溃疡穿孔修补术是一种安全有效的方法,值得推广。
参考文献:[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1026.收稿日期:2007211212作者简介:梁 涛(1973-),男,浙江省丽水市人,讲师,主治医师,主要从事普通外科临床以及教学工作。
单侧外固定支架治疗严重开放性胫腓骨骨折【摘要】目的观察外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折的疗效及并发症防治。
方法26例开放性骨折采用急诊清创、外固定支架固定治疗。
结果26例患者均一期愈合，无骨髓炎、肢体短缩、血管神经损伤等并发症。
关节功能恢复好，具有操作简单，固定可靠，患者早期下床，可反复利用等优点。
我科2005年——2011年2月利用外固定支架治疗26例开放性胫腓骨骨折，取得满意效果。
【关键词】外固定器；胫腓骨骨折
随着我国逐步步入汽车社会，加之农村摩托车及农机机械的广泛使用，开放性胫腓骨骨折特别是ⅲ型开放性骨折患者明显增多。
对于胫腓骨骨折，髓内固定是最常使用的内固定方式，但对于开放性胫腓骨折，一期髓内固定容易并发骨髓炎，治疗难度大[1]。
我科2005年3月——2011年2月利用外固定支架治疗26例开放性胫腓骨骨折，取得满意效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组26例中，均为新鲜骨折，男22例，女4例，年龄19-60岁。
平均年龄31.5岁，胫腓骨骨折：部位上1/3 1例，中1/3 15例，中下1/3交界处10例，骨折类型：斜形15例，螺旋形7例，粉碎形4例，均为开放骨折，gustiloⅱ型19例，ⅲ型7例。
1.2治疗方法所用患者均在纠正休克、处理危及生命合并症之后急诊手术。
一般采用连硬或全麻，彻底清创、切除失活组织，尽量
保留骨膜及软组织，粉碎严重骨折折块间行克氏针或螺钉有限固定，借助电视x光机进行操作，从小腿前内侧胫骨结节至内踝连线上进针，选择近侧或远侧骨折端4-5cm处为第一进针点，麻醉成功后，手法大致复位以纠正旋转及部分重叠移位，经皮穿针用手摇钻或低速电钻钻入3mm克氏针，针穿过对侧骨皮质约0.5cm，第二穿针点，原则上只要骨干长度允许，第二固定针距第一穿针点相隔越远越好（外固定支架距离的极限）。
四根固定针以相对平行为准。
将外固定架安装于四根克氏针上，架杆距皮肤约2-3cm用两把复位钳钳住固定架两端球形关节头，在x线电视下行骨折复位，复位稳定后，拧紧每端关节锁钮及延长器锁钮。
大面积皮肤撕脱者行反取皮后回植；组织缺损不能封闭者，或后期出现组织坏死者，行vcd 封闭创面，二期行植皮或皮瓣修复创面。
术前及术后常规使用抗生素预防感染、预防破伤风。
术后用碘伏或75%酒精消毒针眼处，每日4次，无菌敷料外敷，保持针眼周围干燥，屈曲膝关节10-15垫以薄枕，主动、被动锻炼股四头肌及关节，消肿后即可扶双拐下地进行锻炼，逐渐过渡到单拐或不用拐带固定器行走锻炼直到临床愈合，定期摄片了解骨折愈合情况，骨折愈合后，可拆除支架及固定针。
2结果
26例患者均得到回访，随访时间8月-2年，平均随访14个月，平均卧床时间12天（7-29天），平均拆除固定器时间为126天（5-7个月）。
愈合情况：解剖复位3例（16.7%），近解剖复位14例（77.8%），
功能复位1例（5.5%），无1例出现骨不连、骨髓炎、关节僵硬，无断钉及旋转畸形。
3典型病例
患者男性，18岁，于2007年5月因旋耕机绞伤而致左胫腓骨ⅲ°开放性骨折，入院后急诊清创，一期外固定支架固定，组织缺损骨外露处vsd封闭，二期行腓肠肌肌皮瓣移植修复创面，术后常规抗感染等对症治疗，皮瓣成活后，扶双拐下地行走。
5月后即可去拐行走。
x线提示：骨折已愈合，拆除外固定器，组织缺损处完全修复。
4讨论
胫腓骨骨折为常见骨折之一，约占全身骨折的10%特别是随着机动车及农机的大量使用，开放性骨折发病率有明显上升，严重开放性、粉碎性胫腓骨骨折是创伤骨科处理的难点。
对于闭合性胫腓骨骨折，髓内中心型固定是金标准，但对症开放性骨折，髓内固定存在感染风险，接骨板等偏心固定，由于有组织皮肤缺损，接骨板固定后为后期皮肤组织缺损处理带来困难，对于开放性胫腓骨骨折，特别是gustiloⅱ型、ⅲ型骨折，外固定支架结合有限内固定是目前广泛使用，行之有效的治疗手段，为后期皮肤组织缺损的修复提供骨性支撑，并且有利于后期组织修复。
目前常用外固定器多为双根，多根固定杆或环式，半环式固定，给骨折断以坚固制动，但钢针需贯穿两侧的软组织，有损伤血管神经的危险，肌肉收缩及负重产生的骨骼纵向应力大部分被支架承
受，不能传递到骨折断端，使之缺乏必要的应力刺激而影响骨痂的形成，模造，不能促使骨折处按生理需要进行修复。
有些支架结构复杂，体积庞大，操作及创面处理不便，矫正移位困难。
单侧外固定器具有以下优点：①结构简单，操作方便，简单易学；②力学性能稳定，固定可靠，可塑性强。
骨外固定器是通过经皮远近段连接形成一个新的三维空间稳定体系；③固定安全可靠。
术后可早期功能锻炼，促进关节功能恢复；④复合微创技术要求，利于伤口愈合，便于观察创面及伤口，提高局部创口的抗感染能力，便于术后管理[2]。
外固定支架固定相关并发症处理：①钉道感染，注意预防钉道感染、加强护理，碘伏或75%酒精消毒针眼处，每日4次，钉道处分泌物及时处理，降低感染机会。
②防止固定针松动，一次穿针成功是防止针松动的关节，固定针必须穿过对侧骨皮质，防止肢体过早负重，继续预防感染，感染是造成固定针松动的重要原因。
外固定支架固定治疗开放性胫腓骨骨折对骨折断端影响小，固定可靠，有利于伤口处理，减少了感染机会，可早期下床、早期功能锻炼，与传统治疗方法必要有明显优势。
参考文献
[1]李世民，党耕町.临床骨科学[m].天津：天津科技出版社，2000：347-348
[2]刘文和，李杰峰，熊波，等.单侧多功能之外固定支架治疗不同部位胫腓骨严重开放性骨折[j].中国骨与冠军损伤杂志，
2005，20（3）：163-165。
