压疮护理记录

压疮的护理记录范文原发布者：阳加五毒教主转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理转入护理记录样例1于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

转入护理记录样例2病人于14:00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg四、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

转出护理记录样例1T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

转出护理记录样例21.语言通俗易懂，简单明了语言是护士与病人进行沟通的最基本、最重要的工具，是沟通病人与护士的思想、情感的重要媒介。

因此，用于交流的语言应相互理解，用词简单明了，避免过于专业化的术语及医院常用的省略语。

如预防压疮的护理，要向病人和家属说明压疮是由于身体一些部位长时间受压，造成血运不畅，导致受压部位组织缺血、营养障碍而致溃疡。

因此，要勤翻身，按摩受压部位，否则就会发生压疮。

护士应尽可能把一些医学术语变成通俗语言，以便于理解接受。

压疮护理记录书写案例# 压疮护理记录。

一、患者基本信息。

患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：72岁。

住院号：[具体住院号]科室：老年病科。

二、压疮情况。

1. 发现时间。

今天早上给李大爷做常规护理的时候，一掀开被子，嚯！发现他的骶尾部有一块红红的印子，仔细一瞧，得嘞，压疮来了。

大概是上午9点发现的这个情况。

2. 压疮部位及表现。

就在骶尾部，那一块皮肤红红的，像个害羞的小红脸蛋似的，大概有个小鸡蛋大小（直径约3cm），中间还有点发白，周围的皮肤稍微有点肿，用手指轻轻按一下，李大爷就喊疼，看来这小家伙（压疮）可没少给大爷添麻烦。

三、护理措施。

1. 皮肤护理。

首先呢，我赶紧拿温水（水温大概在40℃左右，就像咱们平时喝的温开水那种温度）给大爷轻轻擦拭了骶尾部，把那块地方擦得干干净净的，可不能让脏东西再欺负大爷的皮肤了。

然后用柔软的毛巾轻轻蘸干，就像对待小宝宝的皮肤一样小心翼翼。

之后涂上了一层薄薄的碘伏，这碘伏就像个小卫士，给伤口消消毒，防止那些坏细菌捣乱。

2. 减压措施。

我找来了气垫床，给大爷铺上。

这气垫床啊，就像一个个小气球在床面上，能不停地变换形状，分散压力，可比普通床舒服多了，这样就不会再让大爷的骶尾部一直受压啦。

又在大爷的小腿下面垫了个小软枕，让他的腿能稍微抬高一点，这样血液循环也能好一些。

而且每隔2个小时，我就像个小闹钟一样准时，去给大爷翻翻身，左边躺一会儿，右边躺一会儿，平躺着也来一会儿，全方位让大爷的身体放松放松。

3. 营养支持。

四、患者反应。

每次给大爷翻身或者做护理的时候，大爷都会说：“闺女/小子，辛苦你了啊。

”我就跟大爷说：“大爷，您可别客气，咱们把这压疮赶跑了，您就能舒舒服服的啦。

”大爷听了就乐呵呵的。

感觉大爷的精神状态还不错，虽然有压疮这个小麻烦，但大爷还是很配合护理工作的。

五、后续观察计划。

1. 每2个小时观察一次压疮的情况，看看颜色有没有变化，面积有没有扩大或者缩小，有没有新的破皮或者渗液之类的情况。

防城港市中医医院
科室压疮护理记录单
科别：________ 床号： ______ 姓名: ______________ 年龄: ______ 性别：_________ 住院号： ____________ 诊断：_______________________________________ □带入□新发□难免带入/新发日期：_________________
防城港市中医医院
科室压疮护理记录单续页
科别：________ 床号： ______ 姓名: ______________ 年龄：_____ 性别：________ 住院号：_____________ 填表说明：1.请在上图圈出压疮部位并注明编号、大小和分期； 2.压疮范围大小及颜色在皮肤改变栏内描述，如
有伤口，其颜色根据外观在伤口状况栏内填写红色、黄色、黑色或混合伤口等；3•伤口周围皮肤根据实际情况选择红斑、苍白、浸渍、色素沉着、水肿等； 4. 落实压疮的防范栏：填写落实后的序号，选择其他措施在相应栏内用文字表达； 5. 责任护士每天评估记录
1 次（医生换药的压疮每周至少记录 1 次,在分期栏注明“医生换药” ，但每天护理措施要落实），如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈” ，如转科、出院、死亡在相应分期栏内填写。

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压疮评估护理记录单一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789二、评估时间日期：2022年10月15日时间：09:00三、压疮评估1. 压疮风险因素评估a) 体重指数（BMI）：25（正常范围为18.5-24.9）b) 活动能力评估：能够自主行走c) 营养状况评估：营养良好，无明显消瘦d) 患者感觉评估：无感觉异常e) 长期卧床评估：无长期卧床史f) 体位评估：能够自主调整体位g) 患者年龄：60岁h) 患者病史：无糖尿病、无血液循环障碍等相关疾病2. 压疮部位评估a) 部位：骶部b) 压疮分级：I级c) 压疮面积：2cm x 2cmd) 压疮深度：仅累及表皮e) 压疮边缘：无坏死组织，边缘整齐f) 压疮渗液：无渗液g) 压疮周围皮肤：无红肿、硬结或者破损3. 压疮处理a) 清洁：用生理盐水轻柔清洁压疮区域，避免磨擦b) 敷料：使用透气性敷料覆盖压疮，保持湿润环境c) 体位：定期更换体位，减少压力集中d) 营养支持：增加蛋白质摄入，促进伤口愈合e) 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，并避免使用刺激性物质四、护理措施1. 定期翻身：每2小时翻身一次，减少长期压力2. 保持皮肤清洁：每日用温水和无刺激性肥皂清洁皮肤，避免使用热水和粗糙的洗刷工具3. 保持皮肤干燥：使用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免磨擦4. 使用合适的床垫：根据患者需要选择合适的床垫，如气垫床或者减压床垫5. 保持适当的营养摄入：提供均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入6. 定期评估压疮：每日评估压疮的深度、面积和边缘情况，及时调整护理措施7. 教育患者及家属：向患者及家属提供压疮预防和护理的相关知识，加强自我管理能力五、护理效果评估1. 压疮部位：骶部2. 压疮分级：I级3. 压疮面积：2cm x 2cm4. 压疮深度：仅累及表皮5. 压疮边缘：无坏死组织，边缘整齐6. 压疮渗液：无渗液7. 压疮周围皮肤：无红肿、硬结或者破损六、其他护理记录1. 患者情绪稳定，配合治疗，无不适感2. 患者饮食情况良好，正常进食3. 患者排尿正常，无尿失禁4. 患者睡眠良好，无夜间翻身难点5. 患者家属配合护理措施，积极参预患者康复以上为压疮评估护理记录单的详细内容，根据实际情况进行填写，以确保对患者的压疮状况进行全面评估和护理干预。