处方点评表 (version 1)

年月处方点评工作表
注：1.有、是=J无、否=0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数;B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数;D：抗菌药使用百分率=C/处方总数：E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数：G：处方中国家基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A：M：处方中广东省基本药物品种总数；N：广东省基本药物占处方用药的百分率=M/N;I：处方中使用药品通用名总数：J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额;L：平均每张处方金额=K/处方总数。

0：合理处方总数：P：合理处方百分率：0/处方总数。

处方点评工作表医疗机构名称：石河子妇幼保健院点 评 人： 填表日期： 年 月 日页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容 注：有＝ 无＝ ；结果保留小数点后一位。

✌：用药品种总数； ：平均每张处方用药品种数  ✌处方总数； ：使用抗菌药的处方数； ：抗菌药使用百分率 处方总数；☜：使用注射剂的处方数； ☞：注射剂使用百分率 ☜处方总数；☝：处方中基本药物品种总数； ☟：国家基本药物占处方用药的百分率 ☝✌；✋：处方中使用药品通用名总数； ☺：药品通用名占处方用药的百分率 ✋✌；：处方总金额； ☹：平均每张处方金额＝ 处方总数。

页脚内容 ：合理处方总数 ：合理处方百分率： 处方总数存在问题代码（ ）不规范处方 ：处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 单张门急诊处方超过五种药品的； 无特殊情况下，门诊处方超过 日用量，急诊处方超过 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的页脚内容 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

***人民医院门诊处方抗菌药物点评工作表（2014 年6月）点评人：填表日期：2014 年6月24 日序号处方日期年龄（岁）诊断抗菌药物名称用法用量处方医师科室是否合理(0/1)存在问题（代码）1 6.11 43岁胃炎，咽炎头孢丙烯胶囊0.25g 2片bid 消化科 1 用法、用量不适宜2 6.11 44岁右侧附睾肿大头孢丙烯胶囊0.25g 2片qd 急诊外科 1 遴选药品不适宜3 6.11 24岁盆腔炎硝呋太尔片0.2g 2片tid 妇产科 1 适应症不适宜4 6.11 28岁宫颈炎硝呋太尔片0.2g 2片tid 妇产科05 6.11 1岁10月咽喉炎头孢噻肟钠2.0g 1.5g im q12h 儿科 1 遴选药品不适宜6 6.11 22岁人流术后硝呋太尔片0.2g 2盒2片tid 妇产科 1 预防用药时间过长7 6.11 10岁支气管炎头孢丙烯分散片0.25g 1/2片qd 儿科 1 用药频次不适宜8 6.11 2岁化脓性扁桃体炎头孢噻肟钠0.5g 0.7g ivgttq12h儿科 1 适应症不适宜9 6.11 4岁咽炎头孢噻肟钠2.0g 1.0g ivgttq12h儿科 1 适应症不适宜10 6.11 42岁双？外用头孢丙烯胶囊0.25g 2片qd 急诊外科 1 诊断字迹潦草，无法辨认11 6.11 9月无头孢噻肟钠0.5g 1.0g ivgtt 儿科 1 无临床诊断12 6.11 3岁？炎头孢丙烯分散片0.25g 1/2片bid 儿科 1 诊断字迹潦草，无法辨认13 6.11 1岁咽喉炎头孢噻肟钠0.5g 0.5g im bid 儿科 1 遴选药品不适宜14 6.11 48岁盆腔炎硝呋太尔片0.2g 2片tid 妇产科 1 适应症不适宜序号处方日期年龄（岁）诊断抗菌药物名称用法用量处方医师科室是否合理(0/1)存在问题（代码）15 6.11 65岁糜烂性胃炎阿莫西林克拉维酸钾156.25mg左氧氟沙星0.5g 3片bid1片qd消化科 1 阿莫西林用量不适宜16 6.11 1岁？炎头孢克洛干混悬剂0.25g 1/4包bid 儿科 1 诊断字迹潦草，无法辨认17 6.11 60岁胃炎、支气管炎阿莫西林胶囊0.25g头孢丙烯胶囊0.25g 2片tid2片bid急诊内科 1 联合用药不适宜18 6.11 22岁宫内早孕阿莫西林克拉维酸钾156.25mg 2片tid 妇产科 1 无抗菌药使用指征，应注明感染性疾病诊断19 6.11 24岁人流术后硝呋太尔片0.2g 3盒2片tid 妇产科 1 预防用药时间过长20 6.11 51岁右上臀皮肌炎头孢丙烯胶囊0.25g 2片bid 急诊外科 1 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方21 6.11 1岁8月? 头孢噻肟钠0.5g 0.5g im bid 儿科 1 诊断字迹潦草，无法辨认22 6.11 8岁? 头孢克肟分散片0.1g 2/3片bid 儿科 1 诊断字迹潦草，无法辨认23 6.11 27岁顺产后硝呋太尔片0.2g 2盒2片tid 妇产科 1 预防用药时间过长24 6.11 31岁宫内早孕人流术后硝呋太尔片0.2g 3盒2片tid 妇产科 1 预防用药时间过长25 6.11 41岁气管炎头孢他啶0.5g 2g qd 急诊内科 1 遴选药品不适宜用药频次不适宜书写不规范、用法缺项26 6.11 23岁上感头孢他啶0.5g左氧氟沙星0.3g 2g qd0.3g qd急诊内科 1 用药指征不明确遴选药品不适宜无联合用药指征头孢他啶用药频次不当序号处方日期年龄（岁）诊断抗菌药物名称用法用量处方医师科室是否合理(0/1)存在问题（代码）27 6.11 25岁滴虫性阴道炎硝呋太尔片0.2g阿莫西林克拉维酸钾457mg 2片tid1片tid妇产科 1 阿莫西林克拉维酸钾遴选药品不适宜28 6.11 4岁化脓性扁桃体炎头孢噻肟钠0.5g 0.5g ivgtt qd 儿科 1 遴选药品不适宜29 6.11 2岁咽峡炎头孢噻肟钠0.5g 0.5g im qd 儿科 1 适应症不适宜30 6.11 4岁咽峡炎头孢噻肟钠0.5g 0.5g im bid 儿科 1 适应症不适宜31 6.11 3岁咽峡炎头孢噻肟钠0.5g 0.5g im bid 儿科 1 适应症不适宜32 6.11 1岁咽峡炎哌拉西林他唑巴坦1.125g 1.125g ivgtt qd 儿科 1 遴选药品不适宜（选药档次高）用药频次不适宜33 6.11 2岁化脓性扁桃体炎头孢噻肟钠0.5g 1.5g ivgtt qd 儿科 1 遴选药品不适宜用药频次不适宜34 6.11 1岁咽峡炎头孢噻肟钠0.5g 0.5g im bid 儿科 1 适应症不适宜35 6.11 2岁咽峡炎头孢噻肟钠0.5g 1.0g ivgtt qd 儿科 1 适应症不适宜用药频次不适宜36 6.11 1岁3月咽峡炎头孢噻肟钠0.5g 1.0g ivgtt qd 儿科 1 适应症不适宜用药频次不适宜一、6月份门诊不合理处方的分布情况本月抽查门急诊处方66份，其中合理用药处方30份，占45.4%；不合理用药处方36份，占55.6%。

门诊处方点评工作表
医疗机构名称年月
性别年龄诊断药品
品种
基本
药品
品种
通
用
名
抗菌药物名称注射剂
（0/1）
用法用量处方
金额
处方
医师
审核调配核
对发药药师
是否分
级管理
（0/1）
存在问
题
(代码)
总计A= C= E= J= I= O=
平均B= D= F= H= G= P=
注；有=1 ; 无=0 ; A;用药品种总数B;平均每张处方用药品种=A/处方总数C;使用抗菌药的处方数D;抗菌药使用百分率=C/处方总数E;使用注射剂的处方数F;注射剂使用百分率=F/处方数G处方中基本药物品种总数H国家基本药物占处方用药的百分率=G/A I;处方中使用药品通用名总数J药品通用名占处方用药的百分率=I/A K;处方总金额L;平均每张处方金额=K/处方总数O;合理处方总数P;合理处方百分率=O/处方总数。

郑州东方整形美容医院处方点评考核表
考核日期： 年 月 日
序号 开方医师 处方日期 出现的问题 责任人 处罚分值 对应金额 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：出现的问题标识符号：A.书写格式不准确；B.没有诊断或诊断不清；C.药品品种超标；D.药品名称书写错误；E.抗菌药物使用超标；
F.抗生素使用时间过长；G.越级使用抗生素；H.用法、用量不正确；I.医师没有签字；J.核对、发药人员没有签字；K.审核、调配人员没
有签字；L.应皮试药物没有书写皮试；M.皮试人员没有签字；N.处方修改处没有签字；O.其它；

附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。

O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

附表1 处方点评个案分析表
处方点评人：专业：处方点评日期：
注：特殊人群是指高敏体质、孕妇、新生儿、肝肾功能不全患者；
与用药相关的检查包括：血药浓度监测、肝肾功能、血尿便常规、细菌培养+药敏等。

附表2 处方点评阶段性统计分析表
注：阶段周期根据各个医院自身情况而定，可以按月或按季
附表3 处方评价表
医疗机构名称：填表人：填表日期：
表3-1
注：有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数；
C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率；
E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率；
G：处方中基本药物品种总数； H：基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额。

表3-2
注：是＝1 否＝0。

A：患者平均就诊时间 B：患者取药时药师平均发药交待时间
C：处方用药品种总数
D：按处方实际调配药品数 E：按处方实际调配药品的百分率=D/C F：标签标示完整的药品数 G：药品标示完整的百分率=F/D H：能正确回答全部处方药用法的例数 I：患者了解正确用法的百分率
表3-3
意见：签名：。