儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识

肺炎是儿童时期最常见的疾病，也是导致全球5岁以下儿童死亡的主要原因。

近年来随着儿童社区获得性肺炎诊疗规范的推广，我国儿童肺炎诊治水平有了显著提高，但难治性肺炎仍然是临床上常见且十分棘手的难题。

除各种常规诊疗方法外，儿童呼吸内镜介入诊治是解决这些难题的重要手段之一，特别是在肺炎病原学和病理学标本取材、气管支气管结构异常诊断、支气管内塑型性物质的治疗等方面，有其独特优势。

随着儿童呼吸内镜介入技术的推广和普及，如何更好地把握适应证和禁忌证、避免过度治疗或治疗不足、规范诊治方法和流程、预防和处理突发意外和并发症等，亟需相应的标准和规则进行指导。

为此制订了此共识。

本文中呼吸内镜指可弯曲支气管镜（简称支气管镜）和内科胸腔镜。

1难治性肺炎的定义及流行病学所谓“难治性肺炎”，目前并没有一个确切、公认的定义，多数学者认为可将针对肺部感染采取了全面、有效的措施（包括较为合理的药物应用）后，临床仍然不能获得明显疗效或理想结果的肺炎称为难治性肺炎。

包括部分疗效不佳的重症肺炎、久治不愈的肺炎及吸收缓慢的肺炎。

其中：（1）重症肺炎是指出现严重的通气和（或）换气功能障碍或肺内外并发症者。

（2）久治不愈指病程延长（＞2周），经积极治疗无效且病情恶化、迁延不愈者。

（3）吸收缓慢是指患者在使用抗感染药物治疗后症状、体征虽有好转，但2周后复查胸部X线和计算机断层扫描（CT），病灶吸收＜50%者。

世界卫生组织（WHO）资料表明，每年儿童肺炎患者超过1.5亿例，其中7%～13%为重症肺炎，每年重症肺炎可导致超过200万例儿童死亡，占5岁以下全部死亡儿童的19%，其中2/3为婴儿，超过90%的死亡患儿集中在发展中国家。

我国暂无儿童难治性肺炎的发生率和病死率的统计数据。

有报道我国儿童肺炎患儿每年有2100万例，其中5岁以下死于肺炎的儿童可达184/10万～1223/10万之多。

2难治性肺炎形成的原因2.1病原微生物因素（1）强毒力病原微生物感染：强毒力的病原微生物容易导致难治性肺炎，常见病毒有流感病毒、腺病毒等，且同一病毒不同型别致病力也有差异；常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等。

解读2022年儿科呼吸系统疾病若干临床共识报告呼吸系统疾病是儿童时期最常见的疾病，其发病率和病死率均较高，长期受到国內外广泛重视。

本文将对2022年儿科呼吸系统疾病临床诊治的若干共识报告进行解读。

2022年国内在小儿呼吸系统感染性疾病的诊治方面达成多项专家共识，其中有《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》、《儿童流感诊断与治疗专家共识（2022年版）》等。

儿童肺炎支原体肺炎（MPP）肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎（CAP）的重要病原之一，2022年中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会制定了《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》，简要介绍了MP病原学、MP感染的致病机制和流行病学，重点介绍了儿童MPP的临床表现、影像学改变和实验室诊断，介绍抗菌药物、糖皮质激素、丙种球蛋白等药物在儿童MPP中的治疗作用和方案。

MPP的临床表现 MPP在全球范围均可发生，每3～7年出现地区周期性流行，容易在学校、幼儿园等人员密集的环境中发生。

MPP可发生在任何季节，我国北方地区秋冬季多见，南方地区则夏秋季节为高发。

MPP好发于学龄前期、学龄期儿童，但<5岁儿童也不少见。

MPP以发热和咳嗽为主要表现，多呈阵发性子咳，少痰，偶有血丝，咳嗽逐渐加剧，病程约2周或更长。

重症病例可发生胸腔积液和肺不张、纵隔积气和气胸、坏死性肺炎、呼吸窘迫、死亡等。

大约25%的病例可累及皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等，也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。

难治性MPP是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗≥7 d，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者。

年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长，常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。

容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。

MPP的诊断 MPP的病原学诊断包括MP分离培养、血清学诊断和核酸诊断等。

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)。

如何早期发现重症和危重症病例、合理救治、避免死亡和后遗症的发生是MPP诊治的核心和关键问题。

为此，国家卫生健康委员会委托国家儿童医学中心（首都医科大学附属北京儿童医院）牵头撰写儿童MPP诊疗指南。

国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。

本指南为总体指导性原则，各地各级医院在临床实践中应结合具体情况运用。

一、定义肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae, MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。

难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneu-moniae pneumonia, RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。

大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide -unresponsive MPP，MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。

原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。

临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。

重症肺炎支原体肺炎（severe MPP, SMPP）：指MPP病情严重，符合重症CAP判定标准，详见临床分型。

危重症肺炎支原体肺炎：指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。

呼吸系统疾病1、儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）制定者：中华医学会儿科学分会呼吸学组肺炎支原体肺炎(MPP)占儿童社区获得性肺炎的10%——40%，是儿科医师广泛关注的临床问题。

近年来，儿童MPP呈现不少新的特点，其诊断和治疗问题需要规范。

为此，中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华实用科临床杂志》编辑委员会制定了《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》。

共识简要介绍了肺炎支原体（MP）病原学、MP感染的发病机制和流行病学，重点介绍了儿童MPP的临床表现、影像学改变和实验室诊断，介绍了抗菌药物、糖皮质激素、丙种球蛋白等药物在儿童中的治疗作用和方案。

2、毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识制定者：《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会呼吸学组毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2——6月龄；以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷(三凹征)、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现；感染累及直径75——300 m的细支气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础。

毛细支气管炎最常见的病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)感染。

﹤6月龄和高危婴儿有较高的病死率。

3、儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）制定者：中华医学会儿科学分会呼吸学组为进一步提高儿童流感的诊断及治疗水平，中华医学会儿科学分会呼吸学组组织我国流感防治研究领域的病原学、流行病学、实验室诊断、临床、疾病预防控制等方面的专家，在总结既往流感诊疗方案和临床实践的基础上，参考国内外最新研究成果，制定了适合我国儿科临床使用的《儿童流感诊断与治疗专家共识2015年版）》，以提高对儿童流感的诊断防治水平，减轻流感对儿童健康及社会造成的危害。

4、支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识制定者：中国儿科相关医学专家组（统称）申坤玲等22位国内专家为促进支气管舒张剂在儿科临床实践中的合理化、规范化使用，由《临床儿科杂志》编辑部牵头组织国内儿科专家，根据目前我国儿科临床治疗现状制定《支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识》，以作为儿童呼吸道常见疾病支气管舒张剂治疗的推荐方案，供临床医师参考。

2023儿童重症肺炎临床预警及早期决策专家共识（完整版）摘要重症肺炎是全球5岁以下儿童病死的主要原因，早期识别重症肺炎的危险因素并及时预防和治疗，可以有效地降低其病死率。

建立临床可行的重症肺炎评估体系，规范肺炎诊疗路径，对基层儿科将有积极指导意义。

该共识旨在从临床实践出发，结合可行的实验室、影像学检查等指标，推荐简易便捷的预警评分模型，帮助基层医生对重症肺炎的危险患儿早判断、早治疗、早转运，以期提高救治成功率，并为合理配置医疗资源提供指导。

确诊感染性肺炎后，临床出现下列任何一项危险征象或低氧血症，即为重症肺炎。

综合国内外多个指南的阐释，危险征象包括拒食、持续呕吐、抽搐、嗜睡或昏迷，氧饱和度＜0.92（海平面上）或中心性发绢，严重呼吸窘迫（呻吟、胸壁严重吸气性凹陷）；对于＜2月龄患儿，危险征象还包括胸壁吸气性凹陷及呼吸频率≥60次∕min ［1 ］。

重症肺炎是导致全球5岁以下儿童死亡最主要的感染性疾病，2019 年全球因肺炎死亡的5岁以下儿童约740 180例，占1 ~5岁儿童死亡的22% 2 ］ ,2019年中国5岁以下儿童因肺炎的死亡率为18.10/10 万。

重症肺炎的发生与出生缺陷、免疫功能低下以及其他基础疾病等因素有关［3 ］,也与居住环境拥挤［4 ］、室内外空气污染、被动吸烟等相关［5 ］,未常规接种肺炎相关疫苗者罹患重症肺炎的风险亦增加［6-8 ］。

重症肺炎发生的预警和预后的评价正成为肺炎临床的关注热点。

因此，我们制订《儿童重症肺炎临床预警及早期决策专家共识》，目的在于推荐临床量表、对重症肺炎的预后进行便捷可行的预测建议，以期提升临床医生对重症肺炎的认识，实现早期分级治疗，提高其有效救治率。

1重症肺炎的病原学特征多种病原体可引起重症肺炎，也存在病原体混合感染/共感染，届时重症肺炎的发生机率增高［9 ］,重症肺炎同样具有明显的年龄分层特点。

1.1细菌感染细菌性肺炎重症率较高，革兰阳性球菌感染常进展为崩溃性感染，合并脓毒症、脓毒性休克等；阴性菌感染则常以脓毒性休克为首发症状，易被忽视。

肺炎支原体肺炎共识什么是肺炎支原体肺炎？肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae）引起的一种呼吸道感染疾病。

肺炎支原体是一种极小的细菌，无细胞壁，是少数不用靠细胞寄生而能够繁殖的细菌之一。

肺炎支原体感染主要表现为呼吸系统症状，如咳嗽、喉咙痛、喉部不适、乏力、发热等。

肺炎支原体肺炎的传播途径肺炎支原体肺炎的传播途径多为空气传播和密切接触传播。

患者咳嗽、打喷嚏、说话等情况均可将病原体喷出并悬浮在空气中，其他人吸入后易感染。

此外，肺炎支原体还可通过口腔、鼻腔、眼结膜和皮肤等直接或间接途径传播。

肺炎支原体肺炎的症状肺炎支原体肺炎的潜伏期一般为1-3周。

主要症状包括：•咳嗽：干咳、刺激性咳嗽，少量白色痰液。

•喉咙痛：轻度至中度的表浅性喉炎，部分患者伴有喉部不适。

•乏力：多于肺部症状同时出现，多由发热及咳嗽引起。

•发热：多数病例为低热或中等度热，发热通常持续7-10天。

此外，还有一些其他的症状，如头痛、肌肉关节痛、恶心、呕吐、腹泻等。

肺炎支原体肺炎的诊断肺炎支原体肺炎的诊断主要依靠以下几个方面：•临床表现：典型肺炎支原体肺炎的临床表现呈亚急性至慢性发作，多为轻微症状，正常患者可不伴肺实质炎症体征。

•实验室检查：肺炎支原体的检测主要有血清学检测、鼻咽拭子或口腔拭子快速抗原检测、PCR检测和细菌分离培养。

•影像学检查：肺炎支原体肺炎的胸片表现多为支气管肺炎的表现，X 线胸片呈间质型肺炎或叶间胶质纤维增生表现。

肺炎支原体肺炎的治疗肺炎支原体肺炎的疗法主要是抗生素治疗。

目前认为，全身性抗炎治疗对于肺炎支原体感染的患者无实际作用，抗生素疗程一般为14天。

常用的药物有：•头孢哌酮/舒巴坦（或头孢氨苄/舒巴坦）•阿奇霉素•克拉霉素对于重症肺炎支原体肺炎患者，可考虑加强药物治疗和饮食营养支持疗法。

预防措施肺炎支原体肺炎的预防措施主要包括：•强化个人和环境卫生：勤洗手，咳嗽时使用纸巾或手肘等方法遮盖口鼻，注意室内通风。