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创业孵化基地入驻企业基本情况登记表（试行）
企业基本信息公司名称名称（英文）负责人联系电话
企业地址企业网址
注册号注册资金
团队信息股东有无变动（与项目申报时团队，如有请做出说明）
公司股东
姓名学院（级别、学历）出资比例股份比例员工人数创造就业岗位数（含股东）
企业发展状况产品服务
主要客户（已服务的主要客户）
营业财税
情况
财务管理是否规范
营业额纳税额
成本支出利润
已完成的
主要项目
（承接或已完成的重大业务项目）
获奖投资
情况
申请专利
情况
其他另附：公司照片、活动、展会等宣传资料，公司发展的相关辅助材料。
填表人及填表时间：
1 / 1。
内蒙古自治区科技企业孵化器认定申请表年月备注：入孵企业数中可含入孵项目，但不含入驻企业附表2：入孵企业情况汇总表附件2：内蒙古自治区科技企业孵化器评价指标【注】1、根据《内蒙古自治区科技企业孵化器认定和管理办法》制定本评估规范，为自治区科技管理部门加强与提升科技企业孵化器管理与建设提供决策依据。
2、孵化场地面积：包括孵化器办公用房、孵化企业用房及中介机构用房等实用建筑面积总和。
3、本科以上学历员工比例：指孵化器经营管理队伍中本科及以上学历员工数占员工总数的比例。
4、当年新孵企业数：指评价年度新入驻孵化器的企业数量。
5、每千平方米公共服务平台投资额：指平均每千平米孵化面积所拥有的由孵化器直接或间接投资建设、运行的面向在孵企业提供共性技术、培训、信息等服务平台的一次性投资额。
6、在孵企业总数：指本年度内符合《内蒙古自治区科技企业孵化器认定和管理办法》中规定的孵化企业条件的企业总数。
（以下所有在孵企业均是这个含义）7、在孵企业就业人数：指本年度孵化器内在孵企业所聘用的员工总数，反映了孵化器对本地区劳动就业方面的贡献。
8、在孵企业拥有自主知识产权平均数：指本年度在孵企业拥有的具有独立支配权或相对控制权的知识产权数量的平均值，包括专利、软件著作版权、集成电路布图设计专有权、植物新品种等。
9、在孵企业R&D投入占销售额比例：指本年度孵化器内所有在孵企业R&D投入与产品销售总额的比值。
10、专业服务能力：反映孵化器专业服务能力的指标。
用孵化器每年为多少家企业提供增值服务来衡量。
11、公共技术服务能力：反映孵化器公共技术服务能力的指标。
用孵化器公共技术平台数量、年对外开放时间作为衡量指标。
12、知识产权服务能力：衡量孵化器知识产权服务的指标。
说明孵化器是否建立知识产权平台，为企业提供哪些知识产权服务，为多少家企业提供服务。
13、人力资源服务能力：反映孵化器在人力资源服务能力的指标。
用年自办培训次数作为衡量指标。
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附件：
科技企业孵化器基本情况表
孵化器名称
所在省定产业集聚区 （不在产业集聚区不填）
注册时间 孵化器主管部门
孵化器性质 □事业 □企业 □其它
孵化器类别 □综合类 □专业技术类 □其它
注册资本（万元） 累计总投资（万元）
孵化器法人 学 历
管理人员总数（人） 其中：大专以上学历人数
孵化场地总面积（m2） 其中：孵化企业使用面积（m2）
累计入驻企业数（个） 累计毕业企业数（个）
现有在孵企业数（个） 其中：高新技术企业数（个）
在孵企业总人数（人） 种子资金或孵化资金（万元）
联 系 人 联系电话
移动电话 传 真
电子信箱 通讯地址及邮编
孵化器主管部门意见：
（盖章）
年 月 日
省辖市、省直管县（市）科技局、国家高新区、郑州航空港实验区管委会审核
意见：
（盖章）
年 月 日
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