真武汤加减治疗2型糖尿病非增殖期视网膜病变的临床观察_刘瑄

收稿日期:2015-07-16作者简介:刘瑄(1973-),女,主治医师,主要从事眼科疾病诊疗工作;T e l :137********,E -m a i l :a m yl x 731@163.c o m ㊂真武汤加减治疗2型糖尿病非增殖期视网膜病变的临床观察刘 瑄,李 霞(武警工程大学医院五官科,陕西西安710086) 摘要 目的:观察真武汤加减治疗2型糖尿病非增殖期视网膜病变的临床疗效㊂方法:将98例2型糖尿病非增值期视网膜病变患者随机分为观察组和对照组各49例,两组均采用常规西药治疗,观察组在此基础上加用真武汤加减治疗㊂两组均治疗3个月,观察两组患者视力改善及眼底病变的情况,治疗前后检测患者血浆内皮素水平㊂结果:治疗后观察组视力改善显著优于对照组(P <0.05);两组患者治疗后眼底病变均改善,且观察组眼底病变改善优于对照组(P <0.05);两组患者治疗后血浆内皮素含量均降低,且观察组治疗后内皮素水平的降低程度显著高于对照组(P <0.05);治疗后观察组总有效率为94.32%,对照组总有效率为82.77%,观察组疗效显著高于对照组(P <0.05)㊂结论:真武汤加减联合西药治疗2型糖尿病非增殖期视网膜病变疗效优于单纯西药治疗,并能进一步降低血浆内皮素水平,对延缓病变向增殖期发展有重要意义㊂ 关键词 2型糖尿病;视网膜病变;真武汤加减;非增殖期 中图分类号:R 969.4 文献标识码:A 文章编号:1001-4454(2016)02-0431-03 D O I :10.13863/j.i s s n 1001-4454.2016.02.049 糖尿病为临床多发病㊁常见病,糖尿病视网膜病变(d i a b e t i c r e t i n o p a t h y,D R )是导致成人失明的主要原因㊂有15年以上病史的糖尿病患者中有63%~95%会发生D R 1㊂临床上根据是否出现视网膜新生血管,将糖尿病视网膜病变分为非增殖期视网膜病变(N P D R )和增殖期视网膜病变(P D R )㊂目前对于N P D R 多采用药物治疗,一般不采用光凝治疗或玻璃体切除术,但单纯西药治疗效果不理想㊂本次研究旨在探讨中药联合西药治疗N P D R 的临床疗效,结果取得了满意的疗效,现报道如下㊂1 资料及方法1.1 研究对象 随机抽取2012年3月~2014年5月武警工程大学医院院收治的2型N P D R 患者98例,年龄55~70岁,平均(65.6ʃ2.9)岁;其中男55例,女43例;糖尿病平均病程(13.4ʃ3.8)年㊂患者的诊断依据参照目前临床常用的‘糖尿病视网膜病变诊断标准“ 2 和国际临床分级标准 3,并将病变分期为Ⅰ~Ⅲ期(非增殖期),其中Ⅰ期22例,Ⅱ期35例,Ⅲ期41例,98例患者共175只患眼,40只眼微血管瘤㊁小出血点,70只眼硬性渗出,65只眼棉絮状软性渗出㊂将98例患者随机为对照组和治疗组各49例,两组患者基本资料差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性㊂1.2 纳入标准和排除标准 (1)有糖尿病病史;(2)视力不同程度降低;(3)眼底检查可见不同程度视网膜病变;(4)符合糖尿病视网膜病变中医诊疗标准 4㊂排除其他原因引起的D R 及合并严重急慢性疾病的患者㊂1.3 研究方法 观察组和对照组均服用常规口服降糖药和羟苯磺酸钙胶囊,胰激肽原酶肠溶片,依据病史特点选择相应药物㊂具体药物为:1.格列齐特片(达美康,天津华津制药厂,国药准字H 10910053,80m g ˑ60片),口服,早晚餐前各一片㊂2.二甲双胍(格华止,中美上海施贵宝制药有限公司,国药准字H 20023370,500m g ˑ20片),口服,早晚餐时各一片㊂3.阿卡波糖片(拜糖平,拜耳医药保健有限公司,国药准字H 19990205,50m g ˑ30片),口服,早中晚餐前各1片㊂4.羟苯磺酸钙胶囊(达士明,北京京丰制药有限公司,国药准字H 20010795,500m g ˑ20粒),口服,早晚餐后各2粒㊂5.胰激肽原酶肠溶片(达顺,四川顺生制药有限公司,国药准字H 20046174,120单位ˑ60片),口服,120单位,3次/天㊂在对照组治疗的基础上,观察组加用真武汤加减治疗,处方:制附子20g ㊁菟丝子20g㊁生白术30g ㊁生姜15g ㊁川芎15g ㊁黄芪20g ㊁丹参20g ㊁茯苓20g㊂由中药房煎药机统一煎成2袋,1剂/天,2次/天,早餐与晚餐后各温服1袋㊂治疗3个月后,观察两组患者的临床疗效㊂在治疗过程中,严格监测两组患者三餐前后和睡前血糖并根据血糖水平及时调整药物或药物剂量㊂治疗期间两组患者不得服用其他药物,防止结果产生偏差㊂1.4 评价指标1.4.1 视力:治疗前后检查患者远视力(含矫正视㊃134㊃J o u r n a l o fC h i n e s eM e d i c i n a lM a t e r i a l s 第39卷第2期2016年2月网络出版时间：2016-03-24 08:48:50网络出版地址：/kcms/detail/44.1286.R.20160324.0848.049.html力),若视力不足0.1,让患者向视力表走近,直到能够辨认0.1视标为止,若视力低于0.02,改测指数,若不能辨认眼前5c m处的手指,改测手动,若不能看到手动,改测有无光感㊂0.1以下视力由弱到强分为无光感㊁光感㊁手动㊁指数㊁0.02㊁0.04㊁0.06㊁0.08,此8个各相当于1行㊂1.4.2眼底:治疗前后,通过眼底荧光血管造影检查,观察眼底的微血脉瘤㊁出血点㊁软硬性渗出㊁绵絮状软性渗出等微血管异常的情况,并分别记录个数㊂1.4.3血浆内皮素检测:通过外院检测两组患者的血浆内皮素含量变化,方法为放射免疫法,试剂盒购自天津新湾生物科技有限公司㊂1.4.4疗效判定:显效:视力提高4行及以上,眼底微血脉瘤消失㊁视网膜出血㊁水肿㊁渗出等病变均明显减轻;有效:视力提高1~3行,视网膜出血吸收较好,微血管瘤㊁视网膜水肿㊁渗出3项之中有1项及以上明显减轻;无效:治疗前后无明显变化,甚至加重㊂总有效率=(有效+显效)/总例数ˑ100%㊂1.5统计学处理应用S P S S19.0软件进行统计学分析,计量资料以 xʃs表示,采用方差分析或t 检验;计数资料及率,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1治疗前后两组患者视力变化比较结果如表1所示,治疗前两组患者视力差异无统计学意义(P >0.05)㊂与治疗前比较,治疗后两组患者视力均显著改善(P<0.05),且治疗组改善显著优于对照组(P<0.05)㊂表1治疗前后两组患者视力变化比较( xʃs)组别患眼治疗前治疗后观察组880.42ʃ0.100.71ʃ0.13*#对照组870.41ʃ0.120.59ʃ0.15*注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,#P <0.052.2治疗前后两组患者眼底病变改善情况比较结果如表2所示,治疗前两组患者眼底病变差异无统计学意义(P>0.05)㊂治疗后两组治疗后眼底病变均显著改善(P<0.05),且观察组眼底病变改善显著优于对照组(P<0.05)㊂表2治疗前后两组患者眼底病变改善情况比较(个, xʃs)组别患眼微血管瘤小出血点硬性渗出棉絮状软性渗出观察组88治疗前3.6ʃ1.44.8ʃ1.32.7ʃ1.51.8ʃ0.8治疗后1.9ʃ1.0*#3.1ʃ1.5*#2.0ʃ0.8*#1.3ʃ0.4*#对照组87治疗前3.8ʃ1.34.9ʃ1.52.8ʃ1.41.7ʃ0.6治疗后0.8ʃ0.4*1.6ʃ0.5*1.1ʃ0.6*0.6ʃ0.3*注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,#P<0.05 2.3治疗前后两组患者血浆内皮素含量比较结果如表3所示,治疗前,两组患者血浆内皮素水平差异无统计学意义(P>0.05)㊂治疗后两组患者血浆内皮素含量均较治疗前显著降低(P<0.05),且观察组治疗后血浆内皮素含量显著低于对照组(P< 0.05)㊂2.4两组患者疗效比较结果如表4所示,观察组总有效率为94.32%,对照组总有效率为82.76%,两组间差异有统计学意义(P<0.05)㊂表3治疗前后两组患者血浆内皮素含量变化比较(n g/L, xʃs,n=49)组别治疗前治疗后观察组119.74ʃ19.4555.87ʃ12.23*#对照组120.28ʃ20.1295.45ʃ13.15*注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,#P <0.05表4两组患者的疗效比较[n(%)]组别患眼显效有效无效总有效观察组8839(44.32)44(50.00)5(5.68)83(94.32)#对照组8723(26.44)49(56.32)15(17.24)72(82.76)注:与对照组治疗后比较,#P<0.053讨论糖尿病的慢性并发症发病机制极其复杂,尚未完全阐明㊂微血管病变是糖尿病的常见并发症之一,其病理改变主要是微循环障碍和微血管内皮基底膜增厚㊂长期的糖代谢紊乱会损伤视网膜的微循环导致P D R㊂早期的病理改变是微血管内皮细胞增生,基底膜增厚,微血管细胞的选择性丧失;微血管扩张导致微血管瘤,同时结构改变,血-视网膜屏障遭受损害;毛细血管管腔逐渐狭窄最后闭塞,血流发生改变,引起视网膜缺血缺氧,最后新生血管形成,产生增殖性改变 5 ㊂P D R分两大类㊁六期,前3期为非增殖期,后3期为增殖期㊂患者初期症状为㊃234㊃J o u r n a l o fC h i n e s eM e d i c i n a lM a t e r i a l s第39卷第2期2016年2月微血管瘤或者小出血点,随着病情不断加重,出现硬性渗出,棉絮状软性渗出,出血范围也会扩大,出血量增加,并导致视网膜缺血缺氧,最后新生血管形成,产生增殖性改变,玻璃体积血㊁机化,牵拉性视网膜脱离,可引发失明,甚至导致新生血管性青光眼,不但会影响患者的视力还会引发疼痛等不适㊂2型糖尿病患者长期处于高血糖㊁高血脂状态,可使体内过快产生氧自由基 6 ,血管内皮细胞遭受损害,导致其生成内皮素,而内皮素是引起血管内皮细胞收缩的主要因素,其具有强大的收缩血管功能,已有研究结果表明,内皮素受体主要存在于视网膜微血管的外膜细胞和肾小球血管的平滑肌细胞 7 ,因此,2型糖尿病患者长期的高水平内皮素可持续收缩视网膜微血管或造成痉挛,使视网膜缺血缺氧,引起微血管病变并逐渐加重,检测血浆内皮素水平可以反映糖尿病病人的内皮细胞功能 8 ㊂为了避免病情恶化,及时采取有效措施防止N P D R向P D R转化具有重要意义,也是治未病的体现㊂对于N P D R,西医治疗是首先控制血糖,采用饮食控制㊁运动和口服降糖药物来长期稳定地控制血糖,能延缓D R的发展;口服羟苯磺酸钙胶囊(导升明),可以调节微血管的生理功能,降低毛细血管的通透性和血浆粘稠度,可以减少红细胞和血小板聚集,改善微循环;其次还有血管内皮生长因子(V E G F)抑制剂㊁糖皮质激素㊁蛋白激酶C(P K C)抑制剂㊁抗氧化物㊁抗血小板聚集类药㊁递法明㊁弥可保㊁达纳康等等均有疗效;中成药银杏叶片㊁芪明颗粒㊁复方丹参滴丸㊁参苓白术散等也有一定疗效㊂除了药物治疗,西医还有光凝治疗㊂前两期患者病情相对较轻,不需激光治疗,过早激光治疗弊大于利,如果是重度N P D R,则要光凝治疗,能够取得很好治疗效果,但光凝治疗不在本次研究范围㊂对于P D R,若玻璃体大量积血和/或有机化条带牵拉致视网膜脱离则应尽早行玻璃体切除术,术中不进行玻璃体填充 9 ㊂中医称D R为 消渴目病 ,根据临床表现的不同,又可分为 云雾移睛 ㊁ 视瞻昏渺 ㊁ 暴盲 及 血灌瞳神 等㊂糖尿病血糖高实质是中土阴精不能由阴化阳,其中一个关键原因是肾气不足,鼓动无力㊂治疗糖尿病应从先后二天的角度出发㊂本研究结果显示真武汤加减联合西药治疗N P D R,结果显示真武汤加减可以减轻视网膜微血管的损害,促进修复N P D R患者视网膜微血管病变,提高患者视力,总有效率显著高于对照组,且真武汤加减能进一步降低血浆内皮素水平,防止N P D R向P D R发展,降低失明发生率,其临床意义重大㊂参考文献[1]R o s b e r g e r D F.D i a b e t i cr e t i n o p a t h y:c u r r e n tc o n c e p t sa n d e m e r g i n g t h e r a p y[J].E n d o c r i n o l M e t ab C l i nN o r t hA m,2013,42(4):721-745.[2]第三届全国眼科学术会议.糖尿病视网膜病变分期标准[J].中华眼科杂志,1985,11(2):13.[3]葛均波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2013.[4]中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病视网膜病变中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志,2011,6(7):632-637.[5]段俊国.中西医结合眼科学[M].北京,中国中医药出版社,2012.[6]姜燕荣,陶勇.科学防治糖尿病视网膜病变[J].中国糖尿病杂志,2007,15(7):385-386.[7]L e p p a l u o t o J,R u s k o a h o H.E n d o t h e l m p e p h d e s:b i o l o g i c a la c t i v i t i e s c e l l u l a r s i g n a l l i n g a n dc l i n i c a l s i g n i f i c a n c e[J].A n n M e d,1992,24:153-161.[8]杨萍,杨梅,贡军丽,等.高分辨超声评价2型糖尿病患者血管内皮功能的临床研究[J].中国老年学杂志, 2007,27(21):2099-2100.[9]张思伟,柯根杰,顾永昊.有/无填充物微创玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离的疗效比较[J].眼科新进展,2014,34(12):1174-1176.㊃334㊃J o u r n a l o fC h i n e s eM e d i c i n a lM a t e r i a l s第39卷第2期2016年2月。