科室医疗质量与安全管理持续改进记录本影像科

科室医疗质量安全管理持续改进记录本记载本科室：年度：医疗质量、平安管理继续改良记载本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与平安管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、平安管理继续改良记载本由科主任担任，质控员担任填写。

3、每年度科室要制定医疗质量平安继续改良方案及医疗质量平安控制目的。

4、科室依据医院的医疗质量平安控制重点内容制定每月医疗质量平安控制重点内容。

5、科室医疗质量与平安管理小组每月至少反省一次，并做好任务记载，会议讨论，依据存在效果制定整改措施，并对整改措施停止效果评价，由科主任审阅后签字担任。

6、每年底对本年度科室医疗质量平安控制状况停止总结。

天水市中中医结合医院科室医疗质量与平安管理小组任务制度为进一步提高科室管理才干，保证医疗质量与平安，依据«医疗质量管理方法»等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与平安管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与平安管理小组。

管理小组设一名专职质控员，担任科室医疗质量与平安活动本的记载等任务。

一切小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与平安管理小组任务职责〔一〕树立本科室医疗质量与平安管理方案，包括：树立质量与平安管理目的、目的、方案、措施、效果评价及信息反应等，增强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

〔二〕树立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

〔三〕做好本科室人员、技术、设备的权限与资历管理，确保依法执业。

如执业医师护士证、麻醉药品、肉体药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

〔四〕增强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗惯例指点对患者诊疗任务，要运用临床途径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

〔五〕对科室医疗质量与平安管理方案、医疗任务制度的落实等停止自查、剖析、评价、整改，同时依据医疗质量与平安管理部门督查结果停止继续改良。

医技科室质量与安全记录本
科室医学影像科
科主任钱彬
年度2016
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科室质量与安全管理小组名单
科室质量小组管理职责：
1、在科主任的领导下，负责建立科室质量与安全管理小组活动计划
2、负责制定科室质量与安全管理目标
3、负责建立科室质量管理体系并组织落实
4、每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报。

注：一人至少负责一项，如有更换，及时在姓名栏注明，并标明时间。

科室质量与安全管理目标
科室质量与安全管理目标2016年1月自查
科室质量与安全管理目标2016年2月自查
科室质量与安全管理目标2016年3月自查
科室质量与安全管理目标2016年4月自查
科室质量与安全管理目标2016年5月自查
科室质量与安全管理目标2016年6月自查
科室质量与安全管理目标2016年7月自查
科室质量与安全管理目标2016年8月自查
科室质量与安全管理目标2016年9月自查
科室质量与安全管理目标2016年10月自查
科室质量与安全管理目标2016年11月自查
科室质量与安全管理目标2016年12月自查
2016年业务培训记录表
填表说明：本表为科室培训课程，每月2次；2016年医疗安全教育记录表
第1季度质量与安全自查总结分析本季度自查发现的问题汇总：
整改措施：
整改措施落实追踪：
质控医生签名：日期：
年度质量与安全自查总结分析。

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：科年度： 2020人民医院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。

管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。

对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根据实际情况，与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。

所有小组均应向医务部备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

医疗质量管理与持续改进记录科室：年度：医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。